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【摘要】 目的 探讨糖尿病视网膜病变（DR）筛查及早期治疗的意义。方法 采用矫正视力、散瞳查眼底、眼底照相等方法对54例（108眼）糖尿病患者进行筛查，根据结果进行早期治疗。结果 14例非糖尿病视网膜病变（NDR）患者继续内分泌科治疗，2年后复查1次。DR 1期12例患者眼科随访观察，每年筛查1次。DR 2期10例患者随访观察，6个月筛查1次。DR 3～6期18例患者转上级医院激光治疗并长期随访。结论 糖尿病视网膜病变筛查应成为治疗糖尿病常规的一部分。应早期发现、早期治疗，可预防糖尿病视网膜病变盲目地发生。
【关键词】 糖尿病；视网膜病变；筛查
随着人们生活水平的提高，糖尿病（DM）的发病率明显提高，糖尿病视网膜病变（DR）已成为当今眼科主要致盲眼病之一，是糖尿病微血管并发症中最重要的病变之一，随着目前检查设备及治疗方法的日益改观，DR的诊断、治愈率明显提高［1］。但因为人们对DM的发展趋势不甚了解，对其视网膜并发症的认识程度不足，出现早期DR时，DM患者不知或不愿接受检查及治疗。激光和手术可改变其预后。相应，应用适当的筛查方法，早期发现、早期诊治、长期随访，可预防DR盲目的发生。笔者于2003年10月～2004年10月对54例糖尿病患者进行详细的视力检查、眼底检查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2003年10月～2004年10月住院和门诊确诊的54例（108眼）糖尿病患者进行筛查，男30例，女24例，年龄30～75岁，病程2个月～12年，全部为DM 2型，第一次进行眼科检查28例。
1.2 方法 均在2型DM确诊后即进行筛查，每年筛查一次初次确定无病变者，则在2年内无需做检查，但2年后必须进行筛查，如果患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查1次。患者伴有黄斑水肿，中度或重度的NPDR或任何程度的PDR均需有经验的眼科医师进行处理。
1.2.1 具体筛查方法 （1）矫正视力；（2）散瞳查眼底，包括直接检眼镜和间接检眼镜；（3）眼底照相（均在外院进行，因我院无设备）；（4）眼底造影不作为筛查的指标，作为指导激光治疗和评定光凝疗效的指标。筛查者均为有经验的眼科医师和内分泌科医师配合，同时记录患者筛查时的空腹血糖、餐后2h血糖、尿微量蛋白、血压、有无其他系统的并发症。
1.2.2 治疗方法 NDR随访观察，每年复查1次，轻～中度NPDR无需光凝，如有黄斑水肿，则局部可光凝，配合药物治疗，3个月复查1次，重度NPDR一般不行光凝治疗，如患者不能定期复查或病变进展快则可行光凝治疗，3个月复查1次。非高危NPDR和高危PDR均光凝治疗，2个月复查1次，严重的玻璃体出血或视网膜脱离行玻璃体视网膜手术（PPV）（激光治疗、PPV手术均在上级医院进行，在我院复查）。
1.3 疗效评定标准［2］ （1）视力提高2行以上者称为视力提高，下降2行以上为下降，治疗视力维持或提高者为治疗有效。（2）眼底视网膜水肿、渗出、出血、部分吸收，未见新的病变出现为有效。（3）眼底病变加重，出血渗出增多，或有新生血管形成，视力下降为无效。
2 结果
2.1 DR筛查结果 根据我国现行的DR分期标准（1984年10月中华医学会第3届眼科学术会议上讨论通过），筛查结果见表1。
表1 筛查结果 （略）
2.2 筛查后DR患者的治疗
2.2.1 随访观察 14例NDR患者继续内分泌科治疗，2年后再复查1次，DR 1期12例患者眼科随访观察，每年筛查1次，DR 2期10例患者随访观察，6个月筛查1次（黄斑水肿影响视力者转上级医院行光凝治疗，嘱其返回我院复查），DR 1～2期均给予适当药物治疗，如维生素类、肌苷片、芦丁片、血栓通、灯盏细辛静点，配合中医中药等，内分泌科治疗控制血糖。
2.2.2 激光治疗 主要针对重度NDRP和PDR、高危PDR（因我院无此设备，将患者转上级医院行激光治疗，嘱其回我院定期复查随访，必要时补充光凝）。
2.3 疗效判断（药物+激光治疗）结果 治疗后显效率为37.5%，有效率为50.0%，总有效率87.5%，见表2。
表2 疗效判断结果 （略）
2.4 DR相关因素调查 主要观察血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、血压、有无其他系统并发症等，有8例患者有高血压，14例患者血糖控制不良。
3 讨论
DR是糖尿病最早出现的最为常见的并发症，是重要的致盲原因之一，其发病与新陈代谢活跃的视网膜缺血、缺氧有关［2］。DR是因为DM所致的微血管的异常，导致的视网膜缺血性改变，从而引起视网膜微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、视网膜无灌注、新生的血管增生、纤维增殖、视网膜脱离等一系列视网膜改变，从而导致视力破坏［3］。随着糖尿病病程的进展，所有DM患者都有可能发展成为DR，因此DR筛查必须成为糖尿病系统的联合治疗的一部分。
筛查DR首先要考虑的是何时光凝治疗PDR，黄斑水肿要避免视力损害。通过在视力受损前定期眼科检查，可以在早期阶段发展威胁视力的视网膜病变时治疗是降低DR致盲的关键。我们采用筛查矫正视力、散瞳查眼底、外院眼底照相来筛查患者，并详细记录患者的视力及眼底情况，保留眼底照片。眼底照影对指导激光治疗有重要意义，且可评定光凝后的治疗效果。
激光治疗DR有显著疗效已得到公认。少部分患者对激光视网膜光凝存在误区，对激光视网膜光凝作用及目的不了解，对激光治疗期望值过度，经过几次激光治疗后对激光治疗产生怀疑，并且费用过高，来回转院，导致患者早期治疗不彻底，以致任其疾病向严重状态发展，造成视功能严重下降。由此可见，糖尿病患者在视网膜病变早期治疗状况十分令人担忧，往往在出现PDR后才到眼科就诊，视功能将无法挽救。从筛查结果来看，糖尿病病程越长，DR患病率越高，病情越重。尽早激光治疗十分必要，总有效率达87.5%，但要获得良好效果，需要积极的随访和密切观察。
在DR筛查过程中，记录DR相关因素，患者筛查时的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、血压及有无其他系统并发症等，观察各种因素对DR的影响，本组由于病例数少，受到设备的限制，故未做进一步研究分析。
DR是DM的慢性并发症之一，临床观察早期就诊、早期诊断、早期治疗可保护患者的视功能，并需要有内分泌科医生的紧密配合，因此我们应加大早期的宣传力度，让患者了解糖尿病视网膜病变的发展趋势及危害性，真正做到早就诊、早治疗、早预防，最大限度地挽救DR患者的视力，为糖尿病患者争取光明。
【参考文献】
1 张承芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社,1998,223-257.
2 蔡晓华,王洁婷.血栓通治疗糖尿病视网膜病变眼底血流动力学超声多普勒检测评估.临床眼科杂志,2004,12:533-534.
3 张承芬,刘熙林.我国眼底临床和研究工作的现状及发展趋势.中华眼科杂志,2002,38:129-131.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 835000 新疆伊宁，新疆伊宁农四师医院眼科（△内分泌科）