并发性小瞳孔白内障人工晶体植入术探讨

    【摘要】  目的  探讨内源性及外源性葡萄膜炎导致的粘连性小瞳孔白内障更有效的手术治疗措施。方法  对26例（26眼）葡萄膜炎并发的小瞳孔白内障患者，行巩膜隧道小切口囊外摘除，植入后房型人工晶体。结果  术后视力均有提高，裸眼视力＞0.8者5眼，占19.23%；＞0.5者9眼，占34.62%；＞0.25者12眼，占46.15%。瞳孔均圆或椭圆，术后葡萄膜炎复发4眼，2眼术后明显瞳孔区渗出，并形成纤维膜。结论  小瞳孔白内障行巩膜隧道小切口囊外摘除人工晶体植入，只要方法得当，有选择性手术，术后反应轻，视力恢复好。

    【关键词】  超声乳化；白内障；葡萄膜炎；人工晶体

    Cataract extraction with intraocular lens implantation through small pupil

    GAO Zhenqi,ZHAI Geyan,LI Bing.Huaibei Mineral Group Hospital,Huaibei 235000,China

    【Abstract】  Objective  To Investigate the surgical procedure of cataract with snall pupil resulted from uveitis.Methods  Extracapsule cataract extractions (ECCE) with small incisiomn of scleral tunnel were performed on 26 cases (26 eyes) of cataract complicated by uveitis with small pupils.Results  Postoperative vision had increased in different degrees. In 5 eyes (19.23%),the naked vision was more than 0.8,9 eyes＞0.5(34.6%),12 eyes＞0.25 (46.2%).All pupils were postoperatively round or ellipse.Recurrence of uveitis after operation was seen in 4 eyes.There was postoperatively significanf exudation in pupillary in eyes.Conclusion  Cataract extraction and intraocular lens implantation through small pupil with small incision of scleral tunnel can get satisfied visions with slight postoperaive inflammation reactions as long as you select the right indications and operate properly.

    【Key words】  phacoemulsification;cataract;uveitis;lens

    小瞳孔白内障是白内障手术中常遇到的难题，引起小瞳孔原因主要是内源性或外伤和抗青光眼术后引起的外源性葡萄膜炎，可致使虹膜后粘连，瞳孔缘部都伴有纤维机化膜，不能将瞳孔散大。使得手术颇为棘手，处理不当容易引起诸多并发症。我们对26例小瞳孔白内障，在巩膜隧道小切口囊外摘除术中，用虹膜拉钩，或结合运用纤维机化膜虹膜卷缩轮环形切除术，使得瞳孔开大，取得很好的术后效果，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组小瞳孔白内障病人共26例（26眼），其中右眼15例，左眼11例。男16例，女10例。年龄16～62岁，平均42岁。抗青光眼术后12眼，陈旧性葡萄膜炎8眼，外伤术后6眼。术前视力：光感6眼，眼前指数9眼，0.02～0.08者11眼。术前检查：玻璃体轻度混浊7眼，未见视网膜脉络膜脱离，眼压均＜24mmHg。

    1.2  手术方法  术前3天口服强的松20mg，晨服，局部点双氯芬酸钠眼水，手术前1h经Mydrianp散瞳4次，瞳孔不能散大或不能充分散大。麻醉：2%利多卡因3ml+0.75%布比卡因1ml，做球周麻醉。采用反眉弓状1/2巩膜隧道切口，3点9点位角膜缘内1mm做辅助穿刺。前房注入黏弹剂并分离后粘连虹膜。分别与10点、11点、4点、5点位，进微型虹膜拉钩，协助开大瞳孔，大致4～5mm。如瞳孔缘有膜状纤维组织，可用囊膜剪，环形剪除瞳孔域的机化纤维膜和部分瞳孔缘虹膜，一般瞳孔缘内（0.5～1.0mm）。前房内注入黏弹剂，此时瞳孔可开大到4～5mm。连续环形截囊撕囊，充分水分离，劈核刀辅助晶状体连续原位超声乳化。能量设定为20%～60%。负压为100～140mmHg。自动灌注抽吸清除残留皮质。囊袋内及前房注入黏弹剂，将内切口扩大至3.2～5mm，植入普通式或折叠式人工晶体。注吸出黏弹剂及残留晶体皮质。调位钩调整人工晶体位置。取出虹膜拉钩，电凝封闭结膜切口。地塞米松2.5mg，庆大霉2万u，结膜下注射。

    2  结果

    2.1  瞳孔状态  26眼术后全部圆或椭圆，直径约2.0～4.0mm瞳孔，无人工晶体明显偏位情况。

    2.2  术后视力  术后1个月，裸眼视力＞0.8者5眼，＞0.5者9眼，＞0.25者12眼。

    2.3  并发症  葡萄膜炎复发，4眼术后瞳孔区轻度渗出反应，经全身和局部应用皮质激素，术后1周得到有效控制，房水闪辉（-），瞳孔区渗出吸收。2眼出现明显瞳孔区渗出，并形成纤维膜，术后1个月经YAG激光造瞳治疗，视力得到提高。全部患者均未出现大疱性角膜变性、视网膜脱离等严重并发症。

    3  讨论

    葡萄膜炎并发白内障导致小瞳孔处理起来颇为棘手。因手术复杂，曾被列为人工晶体植入的禁忌证［1］。随着眼科显微手术技术的不断发展，使该手术的成功率有很大的提高［2］。术中如何扩大瞳孔，顺利植入人工晶体和术后减轻炎症反应，增进视力是解决问题的关键。对瞳孔无粘连或轻度粘连，瞳孔散不开者，可用虹膜微型小拉钩协助瞳孔开大。对于瞳孔粘连重者，可采取虹膜环形切除来解决。环形切除一般在瞳孔缘内0.5～1.0mm，瞳孔括约肌不受损伤，不影响术后瞳孔舒缩，瞳孔开大一般（4～5mm），可完成超声乳化人工晶体植入。环形撕囊超声乳化技术要娴熟，才能在相对小的区域安全操作，减少对虹膜的刺激和损伤。由于保持瞳孔的边缘完整，可避免患者术后眩光，消除光线刺激带来的不舒服感。也保证了术中的安全性及术后的反应。术中分离虹膜与前囊膜粘连，撕去部分虹膜表面机化膜，环形切除瞳孔缘，使虹膜与晶体前囊恢复生理解剖位置。有利于撕囊和完成超声乳化人工晶体植入［3］。

    为减少术中术后的并发症，术中合理应用黏弹剂。黏弹剂既能保持前房深度，又能保护角膜内皮，还可以使瞳孔进一步扩大［4］。

    手术时机的选择，虹膜炎症完全消退3个月后手术，这样可以减少术后的炎症反应。但对炎症迁延不愈者，应在激素治疗同时尽早的摘除白内障，可防止葡萄膜炎的反复发作。这主要由于葡萄膜炎使晶状体囊膜通透性增加，晶状体蛋白大量渗出，破坏了晶状体蛋白的免疫耐受性，加重了葡萄膜炎，使炎症复发［3，5］。

    术后处理，无论是在炎症期，还是慢性活动期手术，由于术前虹膜有后粘连，术中使用虹膜拉钩或环形切除瞳孔缘。术后采取积极的治疗措施，控制术后反应及炎症。反应轻者局部滴用典必殊及贝复舒眼药，美多丽活动性散瞳，地塞米松2.5mg结膜下注射隔日1次，反应重者可给予全身皮质激素治疗［6］。

    【参考文献】

    1  李绍珍.眼科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,1998,433.

    2  姚克,姜节凯,杜新,等.粘连性小瞳孔白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32:333.

    3  李丽,杨宇彤.葡萄膜炎并发白内障的超声乳化术疗效观察.眼科研究,2001,1:75.

    4  王文清,杨冠.小瞳孔白内障超声乳化术.中华眼科杂志,1999,2:91.

    5  谢立伟,李绍伟.葡萄膜炎并发性白内障的手术方法探讨.中华眼科杂志,1998,6:45.

    6  潘福军,徐格致,陆国生.瞳孔全粘连患者的人工晶体植入术.中华眼科杂志,1999,2:148.

     作者单位： 235000 安徽淮北，淮北矿业集团公司总医院眼科

　　 (编辑：杨  熠)