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【摘要】 目的 观察表麻下小切口非超声乳化白内障手术术中、术后并发症,对其进行分析并提出处理意见。方法 96例(125眼)白内障,表面麻醉下进行小切口非超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术。结果 术中:虹膜脱出13眼,晶状体后囊破裂9眼。术后:角膜内皮条样浑浊29眼,片状浑浊10眼,前房纤维素样渗出7眼。结论 表麻下小切口非超声乳化白内障手术避免了球周、球后麻醉带来的一系列并发症。对晶状体核的处理较关键,亦是易产生并发症的步骤。
【关键词】 表面麻醉;小切口;非超声乳化白内障摘除;并发症
Complication in small incisioin non-phacoemulsification cataract surgery with topical anesthesia
ZHANG Chunjie,ZHANG Fengxia,CAO Hui.Department of Ophthalmology,Central Hospital of Feicheng Mining Group Co.Ltd,Shandong 271608,China
【Abstract】 Objective To observe the complications caused by small incision non-phacoemulsification cataract operation with topical anesthesia,analyze the results and give some advice about the disposal. Methods 96 patients（125 eyes） were observed. After topical anesthesia,cataract extraction with IOL implantation in small incision were going on based on chop technique with lens loop pad. Results Intraoperative complications included iris prolapse in 13 eyes,posterior capsule rupture in 9 eyes,and some postoperative complications,including 29 strip shaped opacity in corneal endothelium,10 sheet shaped opacity in cornea endothelium,7 anterior chamber fribrinous exudates.Conclusion A lot of complications what caused by retrobulbar anesthesia and peribulbar anesthesia can be avoid with topical anesthesia in small non-phacoemulsification cataract surgery. It is very important to treat the lens nucleus accurately and this procedure would be more likely to bring on complications.
【Key words】 topical anesthesia;small incision;nonphacoemulsification cataract extraction;complication
小切口非超声乳化白内障手术由于手术并发症少，术后视力恢复好,所需费用低廉,疗效可靠,临床已有较多报道［1～3］，现将我院近1年来所做的125眼手术疗效及并发症进行探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 住院白内障患者96例（125眼）,男52例(67眼),女44例(58眼),年龄15～82岁;其中并发性白内障27眼,外伤性白内障19眼,老年性白内障79眼。
1.2 手术方法 全部病例均在手术显微镜下操作,术前30min给予美多丽散瞳，倍诺喜眼药水表面麻醉，开睑器开睑,少数不合作病人做上直肌牵引缝线,11点～1点作以穹隆为基底的结膜瓣,烧灼器烧灼止血,距角膜缘后界1mm水平或反眉状1/2板层切开巩膜，切口长约5.5mm,作巩膜隧道入透明角膜1.5mm,前房内注入黏弹剂，自制截囊针环形撕囊或截囊,水分离晶状体核,转动晶状体核并使其上方赤道部翘入前房，晶状体核上下均注入黏弹剂,用晶状体套匙托出晶状体核，双套管注吸器吸净皮质,前房及囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶体于囊袋内或睫状沟。仅对虹膜反复脱出及玻璃体大量脱出者巩膜切口缝合1针,一般不需缝合,整复球结膜瓣,球结膜下注射庆大霉素2万u加地塞米松2.5mg，无菌纱布包扎术眼，术后1天换药。
2 结果
术后视力:1周内0.1～0.3者14眼,0.4～0.6者32眼,>0.6者79眼。术后1个月0.4～0.6者19眼，>0.6者97眼,9眼视力低于0.3,其中4眼为糖尿病性视网膜病变,2眼为高血压性视网膜病变,2眼为年龄相关性黄斑病变,1眼为视神经萎缩。耐受程度:较好配合106眼;13眼圈套器套核时轻度胀痛,尚能配合,未追加麻醉;6眼作结膜瓣及烧灼止血时疼痛较重,追加表面麻醉,手术较顺利完成。术中并发症:虹膜脱出13眼,后囊破裂伴玻璃体脱出9眼。术后并发症:角膜内皮条样浑浊29眼,7天内恢复正常;斑片状浑浊10眼,均于15天内恢复正常。前房纤维性渗出7眼，经散瞳及应用激素后渗出吸收。未见晶状体核落入玻璃体、大疱性角膜病变、眼内炎等严重并发症发生。
3 讨论
白内障超声乳化手术已在国内较广泛开展。尽管超声乳化有多种优点,但其设备昂贵,培训周期长,在许多基层医院尚难以普及。我院采用表麻下小切口非超声乳化白内障手术,术后视力恢复快,节省了资金;表麻下手术,避免了球周、球后麻醉所带来的并发症,效果满意。处理好手术并发症是提高疗效的重要环节。现将临床中我们所遇到的主要并发症作如下探讨。
3.1 术中并发症
3.1.1 虹膜脱出 13眼术中反复虹膜脱出,10眼是作巩膜隧道时内口偏后;3眼是病人术中配合较差,后房压力高而致。另外，由于虹膜受刺激引起瞳孔缩小,增加了手术难度。所以,为避免虹膜脱出,操作时应注意作巩膜隧道时内口应进入透明角膜不少于1.0mm，虹膜脱出后尽可能整复,难以整复者可作侧切口进行操作以减少对虹膜的创伤,植入人工晶体后再恢复虹膜,否则可能因反复恢复虹膜造成虹膜色素脱失并增加虹膜炎症。另外套核时避免牵拉虹膜以免导致虹膜根部离断，本组病例虽未发生此并发症，但手术中仍需注意。
3.1.2 晶状体后囊破裂并玻璃体脱出 本组发生9眼,其中2眼发生在旋转晶状体核时,2眼发生在圈套器套核时,5眼发生在吸皮质时。玻璃体脱出是较严重的并发症,可能导致人工晶体植入失败，黄斑囊样水肿、视网膜脱离等严重后果。除本身外伤因素,术中它可发生于多种情况：(1)水分离时注水过多、过快,局部产生较大压强,导致后囊破裂;水分离不彻底,旋转核时施加牵张力增大,使囊膜及悬韧带破裂机会增多。(2)圈套器套核时,核下未注玻璃酸钠、圈套器向下加压过大等均易发生后囊破裂。(3)吸取皮质时前房浅,注吸不平衡均容易使注吸器吸住后囊膜。另外,切勿在囊膜外旋拨核,以免牵引损伤晶状体悬韧带。由于小切口下手术,双手操作器械受限制,旋拨核入前房及圈套器套核时有一定难度,初学者尤应谨慎。
3.2 术后并发症
3.2.1 角膜水肿 角膜内皮条样浑浊29眼,7天内恢复正常;斑片状浑浊10例,均于15天内恢复正常。术后角膜水肿较为常见,且多发生在上方,这是由于术中娩核、注吸皮质、人工晶体植入等机械操作经过内切口,导致内切口周围组织损伤明显;另外,若术中操作不熟练、黏弹剂应用不够,器械或晶状体核触及角膜内皮,均会引起角膜水肿;灌注液质量差、灌注流量大、灌注时间长及消毒浸泡液冲洗不彻底等因素均可引起角膜内皮损伤导致角膜水肿。术中黏弹剂的适当应用尤其重要。
3.2.2 前房纤维性渗出 房水浑浊、前房成形渗出覆盖于晶状体前,经激素及散瞳治疗,渗出均吸收。形成晶状体前膜的因素与手术创伤和人工晶体刺激前列腺素合成释放增多有关。严重的糖尿病和青光眼发作可能导致纤维蛋白及炎性物质释放,在这些情况下手术应特别小心［4］。
表面麻醉下手术,尽管有一定优势,但由于麻醉的深度较差,术中患者可以感觉到胀感,如果操作动作过大或对睫状体和悬韧带造成牵引,这种压力形成的胀感会突然转变成不适或疼痛［5］;并且麻醉的持续时间相对较短，所以,手术时应轻、巧、快。对难以配合或较紧张、烦躁者,应立即改用球周或球后麻醉,以尽量减少可能的并发症的发生。
【参考文献】
1 吴艺,夏朝霞,王丽娜.表麻下巩膜隧道小切口白内障摘除联合人工晶体植入术.中国新医药,2003,2:5.
2 王俞,翟刚,解聪.小切口无缝线非超声乳化人工晶体植入术的临床观察.临床眼科杂志,2003,11:162.
3 惠颖,帅开地,孔玲.表麻下小切口非超声乳化白内障手术并发症探讨.临床眼科杂志,2004,12:497-499.
4 李凤鸣.眼科全书(中册).北京:人民卫生出版社,1996,1686.
5 郭海科.白内障超声乳化与人工晶体植入术.郑州:河南医科大学出版社,2000,71.
作者单位： 271608 山东肥城,肥城矿业中心医院眼科
(编辑：朱兆耘)