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1 资料与方法
1.1 一般资料 本文笔者最初施行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术共131例150眼，男42眼，女108眼，年龄43～91岁，平均（72.75±7.28）岁。单纯老年性白内障89眼，白内障合并糖尿病12眼，白内障合并高度近视37眼，青光眼术后白内障9眼，葡萄膜炎并发白内障3眼。白内障核硬度按LOCSⅡ分级 ［1］ ，Ⅰ级核2眼，Ⅱ级核69眼，Ⅲ级核66眼，Ⅳ级核13眼。术前视力光感～0.4。设备:超声乳化仪为美国Storz公司，Protege型，注吸系统为文丘里泵（Venturi）。
1.2 手术方法 术眼球后麻醉，制作结膜瓣，距角巩缘2mm做上方巩膜隧道切口，两侧做辅助切口，前房内注Helon粘弹剂，截囊针完成连续环形撕囊，3.0mm穿刺刀穿透内切口，囊膜下水分离，超乳头置囊袋内原位乳化吸除和蚀刻分割法（divide&conque）吸除晶状体核，灌注器吸净残存皮质后，前房注入粘弹剂，扩大切口，植入光学直径5.5mm的后房型人工晶体，冲洗前房，根据切口封闭情况不缝或缝一针闭合切口。术毕结膜下注庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg。根据核硬的不同程度设定超声功率30%～60%，脉冲频率6～10次/s，线性控制能量，负压50～120mmHg（1kPa=7.5mmHg）。
2 结果
2.1 术后第1天和1周时矫正视力 老年性白内障≥0.5分别为57眼（64%）和85眼（96%），平均为0.61±0.32和0.89±0.20，其余白内障≥0.5分别为23眼（37.7%）和34眼（55.7%）平均为0.39±0.35和0.56±0.35。
2.2 三阶段不同核硬所用能量、时间和并发症例数的比较 150眼超声乳化能量7%～46%/min，平均25.81%/min。乳化时间0.28～6.09min，平均1.85min。手术时间20～100min，平均35min。150眼依序分三阶段进行分析所用超声能量、乳化时间以及并发症例数，每阶段50眼。第一阶段设定脉冲频率6次/s，负压50～80mmHg;第二阶段10次/s，负压80～90mmHg;第三阶段10次/s，负压80～120mmHg。超声能量和时间随手术不断熟练而逐渐减少和缩短，见表1。
表1 三阶段不同核硬所用能量、时间和并发症例数比较 （略）
2.3 术中并发症 （1）后囊破裂10眼，占6.67%。其中第一阶段7眼，原因为乳化头追逐晶状体核用力不当或越位4眼，乳化最后一块时乳化头触及后囊3眼。第二阶段2眼，辅助杆碰破后囊1眼，抽吸皮质时破囊1眼。第三阶段1眼，乳化时核翻转致后囊破裂1眼。后囊破裂10眼中5眼扩大切口改为套核术，置前房型人工晶体3眼，缝线悬吊后房型人工晶体2眼。（2）瞳孔领虹膜咬伤5眼，占3.33%，均在第一阶段。
2.4 术后并发症 角膜水肿18眼，占12%。其中第一阶段5眼，1～3天消退，第二阶段6眼，1～5天消退，第三阶段7眼，1～5天消退。
3 讨论
白内障超声乳化术优点多，但精细复杂、难度大，初学过程中并发症发生率高且严重，最常见的是后囊破裂和角膜水肿，有些甚至发生晶状体核坠入玻璃体中和角膜失代偿，严重影响患者视力恢复，也使初学者畏而却步。1995年以来，不少文献报道在超乳术初期时后囊破裂发生率高达28.8% ［2～4］ ，角膜水肿发生率23%［2，5］ 。本文报告后囊破例6.67%（10/150），无晶状体核沉入玻璃体内。角膜水肿轻微，占12%，1～5天消退，无一例角膜失代偿，而且并发症大多发生在最初连续病例的前15例，较安稳地渡过了超声乳化手术的初期阶段。
超声乳化术中的核心技术是乳化晶状体核并吸除之，难度在于操作空间受到一定限制，术中需双眼、双耳、双手、双脚相互密切配合，不仅要掌握晶状体蚀刻的深度和追逐核块的技巧，还要以低能量短时间完成乳化晶状体核，才能避免发生严重并发症。
这些对于初学者需要在实践中逐步摸索、体会和不断积累经验。乳化中选用脉冲乳化方式过渡这一阶段的优点是:（1）因其超声工作不是连续的，在设定每秒钟乳化次数下间断释放超声功率，减少初学者由于动作不协调而使乳化功率不能充分利用，即空超现象，避免无效能量释放或超乳头越位动作直接损伤角膜等眼内组织。（2）增加了先抽吸再乳化的空间，有助于乳化头吸住晶状体核块 ［6］ 。（3）间断超声工作使核块乳化吸除速度放慢，超声能量释放的热量易被循环灌注液冷却分散，即使操作时间相对长一些，也不会对角膜内皮造成严重损伤，使初学者能慢慢品味乳化性能，实践中积累经验。（4）间断乳化的凿击力对晶状体核还有轻微震动作用，可进一步分离核与皮质组织，从而防止后囊膜的破裂。本文150眼分三阶段分析所见，第一阶段设定脉冲频率为6次/s，虽然所用超声能量和时间都较大较长，但发生角膜水肿仅5眼，并且3天内消退，有1例乳化能量27%/min，时间6.07min，术后亦无角膜水肿。后囊破裂7眼，占这阶段的14%，主要对碎核技术和乳化头深浅掌握不够，虹膜咬伤5眼，对负压大小及抽吸性能不熟悉。经过最初的15例操作后，并发症明显减少。第二阶段已基本掌握超乳技巧，因此后囊破裂2眼，系操作失误所致，而且都只破一小孔，不影响后房型人工晶体一期植入。可是在同级核硬的比较下，虽然所用能量和时间较第一阶段少而短，但角膜水肿的发生率并未减少，这可能与脉冲增加至10次/s有关。第三阶段已能对视力较好的Ⅰ级核和Ⅳ核开展超乳手术，在同级核硬的比较下，所用能量和时间都大为减少，后囊破裂仅1眼，发生在Ⅳ级核翻转时，但角膜水肿仍有7眼，原因是负压较大，前房较浅或不稳定超乳头位置的控制欠佳。三阶段随手术不断熟练而所用超声能量和时间逐渐减少和缩短。因此，体会白内障超声乳化术中选用脉冲乳化方式对于初学者或在转型过程中具有安全、易快速掌握的优点，但要说明的是，病例和晶状体核硬的选择、连续环形撕囊、娴熟的现代囊外手术基础和并发症处理的技能都是初始超乳手术成功的关键。
参考文献
1 Chylack LT Jr，Leske Mc，Mc Carthy D，et al.Lens opacities classification systemⅡ（LocsⅡ）.Arch Ophthalmol，1989，107（7）:991-997.
2 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32（5）:326-327.
3 谢立信，张怡，曹景，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志，1995，31（5）:330-332.
4 王明举，周开遗.超声乳化术中并发症分析.中国实用眼科杂志，1998，16（4）:216-217.
5 肖扬，向里南，王育红.向白内障超声乳化摘除术过渡过程中的并发症.眼科新进展，2001，21:40-41.
6 宋旭东，施玉英.成熟或过熟期白内障的超声乳化摘除术.中华眼科杂志，1998，34:336-337.
作者单位:200092上海市曲阳医院眼科