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［摘要］ 目的 探讨研究青光眼并白内障联合手术中不同术式的适应证及手术效果。方法 对本院2000年1月～2005年11月收治46例青光眼并白内障患者，施行联合手术。对此进行手术适应证分析及疗效分析。结果 巩膜小梁切除加白内障超生乳化（超乳），疗效好且并发症少。小梁切除加囊外摘除，并发症比前者多，疗效次之。囊外摘除加虹膜根切，疗效好。巩膜非穿透性小梁切除加超乳，只适合开角型青光眼并白内障患者。结论 巩膜小梁切除加超乳术为联合手术中最好的方法，有局限性。小梁切除加囊外摘除术适应证广，并发症较多，但能克服。囊外摘除加虹膜根切术组织损伤小，手术时间短，有局限性。巩膜加非穿透性小梁切除加超乳术只适合开角型青光眼并白内障患者。
［关键词］ 青光眼；白内障；联合手术
青光眼和白内障都是常见病，两者有密切联系。抗青光眼手术及药物治疗可加重晶状体混浊，晶状体膨胀及过熟可继发青光眼。如一眼患两病，增加了诊断难度及致盲率。为达到既能控制眼压，又能提高视力的双重目的，必须做抗青光眼白内障的联合手术［1］。我院自2000年1月至今，共收治青光眼并白内障患者46例（46眼）。根据不同情况给予不同的手术方式，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月至今，我院行联合手术治疗青光眼并白内障46例（46眼）。男18例（18眼），女28例（28眼）。年龄55～80岁，平均62.3岁。青光眼类型：原发性开角型青光眼6眼，原发性闭角型青光眼40眼（急性闭角型18眼，慢性闭角型22眼）。晶体核硬度：Ⅰ级者10眼，Ⅱ级者21眼，Ⅲ级者10眼，Ⅳ级者5眼。视力手动～0.3。初诊眼压为（37.25±3.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术前眼压（24.57±4.68）mmHg。全部患者分为4组，巩膜小梁切除加超乳12眼，小梁切除加囊外摘除20眼，囊外摘除加虹膜根切8眼，巩膜非穿透性小梁切除加超乳6眼。术后随访6～8个月，观察视力、眼压、后囊及滤过泡等情况。
1.2 手术方法
1.2.1 巩膜小梁切除加超乳法 常规消毒、铺巾、球后麻醉。做以穹隆为基底的球结膜瓣，以12点为中心，以角膜缘为基底，做4 mm×5 mm的表层巩膜瓣，分离至透明角膜内1 mm。于巩膜瓣下穿刺进入前房，前房内注入黏弹剂，做连续环形撕囊直径约5 mm，水分离。采用AIcom公司超声乳化仪，平均能量60%，负压100～120 mmHg，对晶状体进行乳化碎核，抽吸残留皮质。在黏弹剂保护下植入合适的人工晶体至囊袋内。置换吸出黏弹剂，缩小瞳孔。切除中层巩膜3 mm×4 mm，切除小梁组织1 mm×2 mm，做虹膜根部切除。10-0尼龙线缝合巩膜瓣游离角2针，严密缝合结膜瓣。
1.2.2 小梁切除加囊外摘除法 手术前步骤同上述方法。不切除中层巩膜，前房内注入黏弹剂，开罐式截囊直径约5.5 mm。提起巩膜瓣扩大切口，娩出晶状体核，吸出残留皮质，植入人工晶体、缩瞳。切除小梁组织1 mm×2 mm，做相应虹膜根部切除。巩膜瓣和结膜瓣缝合如前述。
1.2.3 囊外摘除加虹膜根切法 角膜缘后2.0～2.5 mm处做反眉状切口6 mm，板层隧道式分离至透明角膜内1 mm，改用3.2 mm穿刺刀进入前房。前房内注入黏弹剂，开罐式截囊，娩出晶状体，吸出残留皮质，植入人工晶体，缩瞳。做虹膜根部切除，前房内注水，升高眼压至正常，缝合结膜瓣。
1.2.4 巩膜非穿透性小梁切除加超乳法 大部分手术方法同第一种，先切除中层巩膜，剥离滤帘组织时切口逐渐加深，对有少量房水渗出为止。巩膜瓣下穿刺进入前房，做白内障手术，不做虹膜根部切除。巩膜瓣和结膜瓣缝合同第一种。
1.2.5 术后处理 术毕结膜下注射庆大霉素4万u、地塞米松2.5 mg，单眼包扎。每天换药检查视力、眼压、前房、瞳孔等。局部与全身应用抗生素及皮质类固醇激素2～5天，7天拆结膜缝线，10～12天出院。
2 结果
2.1 术后视力 由于患者术前视神经损害程度不一，视力不同，选择术式不同，现仅就末次视力提高行数进行分析比较，见表1。 表1 术后末次视力提高情况注：术前视力0.1以下的按0.1计算
2.2 术后眼压 不同的诊断，采取不同的手术方式，4组联合手术方式的术后眼压，见表2。 表2 4组联合手术后眼压情况
2.3 术后并发症
2.3.1 术后早期并发症 （1）瞳孔：3眼术前虹膜广泛后粘连、虹膜萎缩，术后瞳孔不圆，对光反应迟钝。（2）角膜内皮混浊：超乳术有4例，囊外摘除有12例。经局部及全身应用抗感染、皮质类固醇等药物治疗3～5天后，13眼恢复正常，3眼2周后逐渐恢复正常。（3）浅前房：囊外摘除加小梁切除术有2例。给加压包扎药物治疗等方式处理，5天后恢复正常。
2.3.2 术后晚期并发症 后囊混浊4眼，其中小梁加囊外摘除3眼，囊外摘除加虹膜根切1眼，均又行激光截囊。瞳孔欠圆6眼，部分后粘连3眼也属非超乳组。小梁切除加囊外摘除组有3眼滤泡不明显，眼压尚可，眼底检查有28眼视盘色淡，生理凹陷扩大［2］。7眼有不同程度的黄斑变性。
3 讨论
青光眼并白内障是临床上常见老年病，治疗上有一定难度［3］。以往多采用二次手术方法，即先行青光眼手术，眼压控制后再行白内障手术，两次手术操作有两次并发症的危险，也加重了患者的经济负担。有些学者认为，白内障膨胀期引起瞳孔阻滞继发青光眼［4］，可单纯做白内障摘除人工晶体植入术。而做小梁切除相应虹膜根切也可解除瞳孔阻滞，使前房加深，房角重新开放［5］。Simmons和Skorpik曾报道，对青光眼并白内障采用小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术，仅一次手术即可恢复有用视力，是最好的治疗措施。治疗青光眼并白内障采用联合手术方式一次完成，越来越被眼科界认可［6］。但是否每位患者都需要联合手术？需要何种联合手术？其适应证及术后疗效有何不同［7］，正是本文阐明的。笔者通过几年的临床实践，有以下体会。
急性闭角型青光眼并白内障膨胀期，联合手术并不是唯一的选择，以保守治疗为主［8］。对那些眼压高但炎症反应不是很重，药物控制眼压迅速有效，停药1天后眼压不反弹者，检查房角超过1/2开放者，且为窄Ⅰ～Ⅱ度者［9］，可选择白内障囊外摘除人工晶体植入加虹膜根部切除术。对慢性闭角型青光眼并白内障膨胀期，药物控制眼压稳定，但不能停药，晶状体核硬度Ⅱ～Ⅲ级，房角为窄Ⅲ～Ⅳ度者。我们选择中层巩膜切除加小梁切除加白内障超声乳化吸出人工晶体植入术。对闭角型青光眼并较重老年性白内障，核硬度Ⅳ～Ⅴ级和成熟期或过熟期白内障反应重，眼压控制不稳定的病例，选择了小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术。对于闭角型青光眼并白内障过熟期并发生晶状体溶解的病例，也选择了小梁切除加白内障囊外摘除人工晶体植入术［10］。对于开角型青光眼并白内障的患者，选择了中层巩膜切除加非穿透性小梁切除加白内障超声乳化吸出人工晶体植入术。
随着隧道式小切口和超声乳化技术的日渐成熟以及折叠式人工晶体的应用，青光眼并白内障的联合手术得到了很大发展，并日趋完美［11］。中层巩膜切除加小梁切除联合白内障超声乳化吸出人工晶体植入术，切口小，术后并发症少，视力提高显著，眼压控制稳定，是联合手术中最好的方法。但有局限性，价格偏高，在条件允许的情况下，尽量做此术式。小梁切除联合白内障囊外摘除人工晶体植入术，为传统的联合手术方式，适应证广，眼压控制稳定，尤其对过熟期及核硬度大的白内障更为合适。因过熟期白内障撕囊时受成熟期皮质干扰，不能保证撕囊质量。核硬度大时必须加大超乳能量和延长超乳时间，易发生后囊破裂和角膜失代偿等并发症［12］，我们曾有过这样的教训。小梁切除加囊外摘除术并发症相对较多，术后视力恢复不理想，可能与角膜切口大，散光发生率高［13］，视神经损害较重有关。但此手术所需器械设备少，相对价格低廉，适合基层医院开展。小切口白内障囊外摘除加虹膜根部切除术，手术时间短，组织损伤小，适合1/2以上房角开放的闭角型青光眼并白内障患者。本文选择了8例，效果良好。中层巩膜切除加非穿透性小梁切除联合白内障超声乳化吸出人工晶体植入术，只适合开角型青光眼并白内障。本院对闭角型青光眼12例，开角型青光眼6例施行了中层巩膜切除，取得了良好效果。由于切除了中层巩膜，使巩膜瓣下造一人工小湖，充分引流了房水，减少了瘢痕形成，眼压得到了良好的控制［14］，术后视力有了很大提高，并能得到保持。
综上所述，青光眼并白内障联合手术是一种安全、有效、便捷、无严重并发症的手术。只要我们掌握好不同术式的适应证，术中做到稳、准、轻、巧，操作娴熟，术后认真处理，就能获得较好的临床效果。
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作者单位： 451100 河南新郑,新郑市第二人民医院眼科
（编辑：乔 雨）