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颞侧角膜透明切口白内障摘除术在青光眼滤过术后的临床观察 (pdf)
［摘要］ 目的 探讨颞侧角膜透明切口的白内障摘除术在青光眼滤过术后的临床效果。方法 对我院2003年6月~2005年5月共收治的34例（36眼）行青光眼滤过术后合并白内障的患者，采用颞侧角膜透明切口白内障摘除术联合人工晶体植入术，观察术后视力及并发症等。结果 34例（36眼）中，术后所有患者视力均有不同程度的提高，术后1周内，有6眼发生高眼压，经药物治疗，眼压恢复正常，其余30眼，眼压均在正常范围。 结论 颞侧角膜透明切口，既可有效地保护青光眼的滤过泡，又可行白内障摘除术＋人工晶体植入术，并发症少，视力恢复满意。
［关键词］ 颞侧角膜透明切口；白内障；青光眼滤过术后
随着科学技术的进步，白内障手术日趋完善。在临床工作中，常常可以遇到青光眼滤过术后并发白内障的患者，且多伴有粘连性小瞳孔、浅前房等。如何为患者选择既经济又有效的手术方法是我们应思考的问题。由于超声乳化高频振荡在眼内易损伤角膜内皮、晶状体后囊及虹膜，故瞳孔不能散大，浅前房被列为超声乳化白内障吸出术的禁忌证［1］。对于这类患者，我科采用颞侧角膜透明切口，白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术，取得了较满意的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2003年6月~2005年5月共收治的青光眼滤过术后合并白内障的患者34例（36眼）。男14例14眼；女20例22眼；年龄56~74岁，平均65岁。术前视力光感~0.08，光定位及色觉正常。眼压9~21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均15 mmHg。青光眼病情稳定2年以上。滤过泡15眼较局限，21眼为扁平状。瞳孔横径约为2.0~5 mm；不正圆，虹膜均有不同程度的后粘连。部分粘连者30眼，全部粘连者4眼。前房轴深1~2 CT，平均1.5 CT。VEP检查均有不同程度的视神经损害。
1.2 晶状体核硬度分级 根据Emerglittle晶状体核分级标准［2］，Ⅱ级核13眼（36.1%）。Ⅲ级核19眼（52.8％），Ⅳ级核4眼（11.1%）。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 口服消炎痛片25 mg，每日3次，共3天。局部点托百士眼液1天，术前1 h复方托品酰胺眼液散瞳。
1.3.2 手术方法 常规消毒铺巾，2％利多卡因3 ml做球后注射。用1.5 mm刀于3点位做辅助切口，前房内注入黏弹剂，于 10点半钟角巩膜缘前0.5 mm处用3.2 mm刀先向下刺入角膜，然后平行于角膜基质潜行；当刀底边与外切口重叠时，角膜隧道已形成，然后刀柄稍向前抬起，使刀保持水平穿透角膜，进入前房。钝性分离粘连的虹膜，用1∶1000的肾上腺素散瞳，若瞳孔不扩大，可选择性做瞳孔缘放射状切口，使瞳孔散大5 mm以上。注入黏弹剂，环行撕囊或开罐式截囊，水分离，转动晶状体核；注入黏弹剂，扩大切口约5.5~6 mm（切口从9点半到11点半），娩核，注吸出残余皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶体，清除前房内黏弹剂，用BSS在辅助切口注入前房，使前房形成，并于辅助切口处水化密闭切口，检查切口确认无渗漏，无需缝合切口。
2 结果
2.1 视力 术后随访6个月，36眼矫正视力均有不同程度的提高。矫正视力超过0.5者14眼，占38.89%；0.3~0.5者13眼，占36.11%；0.1~0.3者7眼，占19.44%；低于0.1者2眼，占5.56%。
2.2 术后反应情况 （1）术后1个月内有6眼发生高眼压，经药物治疗，眼内反应消退后眼压恢复正常，其余30眼，眼压均在正常范围。（2）滤过泡术后均与术前无明显变化，前房形成良好。（3）术后36眼均有不同程度虹膜反应，其中6例出现前房渗出，经药物治疗1周后，炎症反应均可消退。（4）术后1个月内有4例发生不同程度角膜水肿，经对症处理，角膜恢复透明。（5）术中有3眼进行虹膜分离时，出现前房出血，因出血量少而自行吸收。（6）术后瞳孔散大9眼，术后11眼有不同程度虹膜色素脱失现象。
3 讨论
3.1 选用颞侧角膜透明切口 优点：（1）避开了青光眼手术滤过区，保证术后有一个相对安全、平稳的眼压。（2）切口便于操作，手术不受眉弓影响，特别对睑裂较小、眼窝较深的患者。（3）根据角膜的解剖特点，颞侧手术区域到达角膜内皮的距离，至少比上方切口多1 mm，范围的增加有利于角膜保护。（4）术中无需直肌牵引，无需结膜切开及烧灼，可缩短手术时间。（5）该切口为单向角膜瓣切口，房水从里向外流出不易，有利于前房形成。行青光眼滤过术后的白内障，因长期使用缩瞳剂，瞳孔括约肌出现硬化，对散瞳剂不敏感，且常伴有虹膜粘连，虹膜缺乏应有的弹性，故手术时瞳孔不易散大。为了保证白内障手术顺利完成，术中瞳孔宜散大在5 mm以上，所以术中应尽量分离虹膜后粘连，增加瞳孔活动度及弹性。
3.2 分离虹膜时的注意事项 分离虹膜时力度要适中，避免虹膜组织被撕裂，减少虹膜色脱失。术中加用散瞳剂，并充分利用黏弹剂，可以散大瞳孔及保证操作的安全。对于虹膜广泛粘连不能散大者，采用瞳孔缘0.5~1 mm选择性切开。
3.3 手术操作 必须非常轻柔地保护滤过泡的功能，必须彻底清除细小的晶状体皮质，可采用在手术开始时在滤过泡内口注入黏弹剂的方法，阻止晶状体碎屑进入滤过泡内。由于青光眼患者前房浅，术中注意保护角膜内皮，可利用黏弹剂保护角膜内皮及升高灌注压来加深前房，术中注意眼压保持在安全范围内。
3.4 术后一定要检查切口有无渗漏 若发现有渗漏应立即缝合，以免因漏水造成浅前房、角膜内皮损伤和眼内感染的严重后果。本研究结果术后无一例出现切口裂开、浅前房、低眼压及迁延性眼内炎。一般无缝线切口在2.8~6 mm范围内，超过6 mm的切口，建议最好缝合，以避免并发症的发生［3］。虽然高岩等报道，无缝线白内障切口术后的稳定性和安全性至少与有缝线的白内障切口一样［4］，但是无缝线技术术后的稳定性和安全性仍需严密观察。
对于这类复杂性病例，我们从临床实践中得出结论，只要熟练掌握显微操作技术，术中合理应用黏弹剂，最大限度地减少虹膜组织的损伤，彻底清除晶状体碎屑，术后及时用药对症处理，对于青光眼滤过术后浅前房、虹膜后粘连的白内障患者，采用颞侧角膜透明切口，损伤小、愈合快，可以保留完整的功能滤过区，从而降低了术中、术后的并发症，能够取得满意的临床疗效。
［参考文献］
1 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京:人民军医出版社，1994，445.
2 Emery JM，Little JH．Phacoemulsification and aspiration of cataracts.London:Mosby，1979，46-47.
3 夏文清，陈薇.6 mm无缝线不同位置切口白内障术后散变化.中国实用眼科杂志，2005，23（8）：804-809.
4 高岩，李永.无缝线切口人工晶体植入术.中华眼科杂志，1995，31（9）：333-336.
作者单位： 450004 河南郑州，黄河中心医院眼科中心
(编辑：陈 沁)