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【摘要】目的比较术后硬膜外和静脉应用芬太尼病人自控镇痛（PCA）两种方法的临床效果和安全性。方法60 例上腹部和胸部手术病人随机分为经硬膜外注射芬太尼病人自控镇痛（PCEA）组和静脉注射芬太尼病人自控镇痛（PCIA）组，每组 30 例。两组芬太尼负荷量为0.001 mg/kg，PCA 药物配方均为芬太尼0.5 mg+氟哌利多10 mg+0.9%氯化钠至100 ml，持续给药，滴速2 ml/h，单次PCA剂量0.5 ml，锁定时间 15 min。术后定时进行镇痛、镇静评分，24 h芬太尼用量，患者满意度及不良反应的观察比较。结果PCEA 组 24 h用药量、按键次数及术后视觉模拟评分（VAS）均明显高于 PCIA 组（P＜0.05）。两组镇静评分均低且无显著性差异。患者对术后镇痛总体满意程度良好至优秀者均在83.3% 以上，不良反应发生率两组间无显著性差异。结论芬太尼用于术后镇痛安全有效。但芬太尼 PCIA 镇痛效果明显优于芬太尼 PCEA，且用药量少。
【关键词】芬太尼；镇痛；静脉；硬膜外
Comparison of patient- controlled analgesia of epidural with intravenous fentanyl
ZHAO DazhongWANG XianchunZHANG Yunet al
Department of Anesthesiology,the Second People 's Hospital of Shenzhen,Shenzhen518035,China
【Abstract】ObjectiveTo compare the effecacy and safety of apatient- controlled analgesia(PCA)of epidural with intravenous fentanyl.Methods60 patients undergoing ordinary epigastrial or thoracic operation were randomly allocated to patient- controlled epidurai analgesia(PCEA)group(n=30)or patient- controlled intravenous anaigesia (PCIA)group(n=30).The PCA solution consists of fentanyl 0.5mg,droperidol 10mg and NS 86 ml,Loadingdose of fentanyl was 0.001mg/kg,and backgroud infusion 2ml/h,bolus 0.5ml,lockout time 15 min.The severity of pain,incidence of nausea and vomiting,total dosage of fentanyl used in 24h,and patient's satisfaction were assessed.ResultsThe total dosage of fentanyl administered,the times of temperarily pressing the PCA key and the postoperative pain scores were significantly lower in the PCIA group than those in the PCEA group.Between two growps,there was no significant difference in the overall satisfaction of pain relief,sedation and vomiting.ConclusionPCIA with fentanyl is better than PCEA with it for postoperative pain relief.
【Key words】fentanyl,analgesia,intravenous,epidural
芬太尼具有阿片类作用及去甲肾上腺素和5- 羟色胺活性作用，对伤害性、神经源性和交感神经介导性的疼痛均有效［1］而广泛用于临床。本研究旨在观察比较术后经硬膜外、静脉注射芬太尼病人自控镇痛（PCA）两种方法的临床效果和安全性。
1资料与方法
1.1病人选择和麻醉先取 ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄 20 ~ 63 岁，择期行上腹部或胸部手术病人 60 例，随机分为硬膜外芬太尼病人自控镇痛（PCEA）组，和静脉注射芬太尼病人自控镇痛（PCIA）组，每组 30 例，术前访视向病人说明 PCA 装置使用方法及视觉模拟评分法（VAS）。入手术室后，PCEA 组先行胸段硬膜外穿刺置管并注入 5% 利多卡因 5 ml，确定麻醉平面及阻滞效果。术中PCEA 组硬膜外腔未再使用任何局麻药。两组病人均采用得普利麻（丙泊酚）2 mg/kg、琥珀胆碱 1 ~ 2 mg/kg、芬太尼 2 ~ 4 μg/kg全麻诱导。气管内插管后吸入异氟醚维持麻醉，维库溴铵维持肌松。
1.2术后镇痛手术关胸、关腹后，两组一次性分别从硬膜外和静脉注入芬太尼 0.001 mg/kg(用 0.9%氯化钠稀释至 5 ml)作为负荷量。两组 PCA 药物配方均为芬太尼 0.5 mg和氟哌利多 10 mg，加 0.9%氯化钠至 100 ml。手术结束拔气管导管后，将镇痛泵分别连接硬膜外导管 （PCEA 组）和前臂静脉（PCIA 组）。两组持续注速 2 ml/h，单次 PCA 剂量 0.5 ml，锁定时间 15 min。
1.3镇痛效果及不良反应评估分别于手术后4、8、12、24 h进行随访（如时间为深夜则次日补充询问），参与评估的人均未知整个研究设计及分组。记录：①芬太尼的用药量；②VAS 评分；③镇静评分（0、1、2、3分分别为无、轻度、中度和重度镇静）；④镇痛满意度（按差、一般、良好和优秀进行评级）；⑤ 24 h 嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留情况以及循环呼吸体征变化。术后未正确使用 PCA 治疗或 24 h内非病人主观原因中止 PCA 治疗者从本研究排除。
1.4统计分析所有数据以χ±s表示，采用 t检验和χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组手术时间，用药量及按键次数，见表1。
2.2临床效果PCEA 组在术后4、8、12、24 h VAS 评分均高于 PCIA 组（P＜0.05）。两组术后镇静程度均不明显且组间无显著性差异（P＞0.05），见表 2。患者对术后镇痛总体满意度评估：PCIA组的优秀和良好多于 PCEA 组（P＜0.05），满意度属一般的两组基本接近（P＞0.05），见表3。
表1两组手术时间、用药量及按键次数比较组别[]体重（略）
表2两组VAS及镇静程度评分（略）
表3两组总体满意度（略)注：与PCIA 组比较，P＜0.05。
2.3不良反应两组 24 h内嗜睡、恶心、呕吐、尿潴留发生率无显著差异（P＞0.05），见表 4，术后 24 h循环平稳，无呼吸抑制发生。
表4两组不良反应情况（略）
3讨论
本研究结果表明，芬太尼经硬膜外及静脉 PCA 均能提供良好的镇痛效果，病人耐受性良好。但术后芬太尼 PCIA 组的镇痛效果明显优于芬太尼 PCEA 组，且芬太尼用量小，镇痛效果优秀者比例高。其原因可能与给药途径和PCA 应用经验等因素有关。静注芬太尼后，由于血浆中芬太尼仅有 20%与血浆蛋白结合，易透过血脑屏障，并迅速通过刺激阿片类μ- 受体及调节5- 羟色胺释放，使中枢单胺酶疼痛抑制通路发挥镇痛效应［2］，临床效果确切。硬膜外腔注入芬太尼后可透过硬脊膜作用于脊髓的阿片受体，选择性产生节段性镇痛作用。芬太尼常见不良反应是恶心、呕吐、嗜睡和眩晕。本研究在药物配方中芬太尼/氟哌利多剂量比为1∶20，仍不能完全抑制芬太尼的恶心、呕吐反应，两组的发生率分别为13.3%和10.0%，与Ng等［３］的研究结果（芬太尼与氟哌利多剂量比为1∶10）相似，可能与两研究中氟哌利多剂量较小有关。Pang 等［4］在与吗啡对比研究中虽然术后芬太尼的PCIA 的恶心、呕吐发生率高达 10%，但药物配方中无氟哌利多，且 PCA 的参数与本研究不同。本研究两组中尿潴留的发生率均为 6.7%，除了药物不良反应外，可能与病人术后卧床排尿习惯改变有关［5］。芬太尼在单一途径中的镇痛作用较强，在体内的协同作用可产生良好的镇痛效果，而不良反应并不增加，尤其呼吸抑制发生率比吗啡低，在镇痛治疗中的应用日益受到重视［6］。本研究中未发现明显的血压降低及呼吸抑制现象，两组患者术后循环、呼吸均平稳，说明术后芬太尼 PCIA 和PCEA 均较安全。
参考文献
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3.Ng KF,Tsui SL,Yang JC,et al.Comparison of fentany and fentany/droperidol mixture for patient- controlled analgesia［Ｊ］.Can J Anaesth,1997,44:810
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5.Silvasti MP,Tarkkila M,Tuominen N,et al.Efficacy and side effects of fentany versus oxycodone for patient- controlled analgesia after maxillofacial surgery［Ｊ］.Eur J Anaesthesiol,1999,16:834
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