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【摘要】 目的 评价肝圆韧带桥式分流联合断流术治疗门静脉高压症的临床效果。方法 对4例应用肝圆韧带桥式分流联合断流术治疗的门静脉高压症病人的手术情况、手术效果、随访结果进行回顾性分析。结果 4例病人中，3例接受了肝圆韧带桥式肠腔分流联合断流术，1例接受肝圆韧带桥式脾肾分流术联合断流术。术中利用肝圆韧带长度4～６ ｃｍ，平均5 ｃｍ。分流后门静脉压力平均下降76 cm H２Ｏ，本组无手术死亡及严重手术并发症。随访肝功能均有明显改善，食管胃底静脉曲张均消失，彩超检查肝圆韧带桥无堵塞，吻合口通畅，无再出血。结论 肝圆韧带桥式分流联合断流术是一种新的有效的治疗门静脉高压症的手术方式。
【关键词】 门静脉；高血压；肝圆韧带；分流术；断流术；移植
Ligmentum teres hepatisbridged shunt combined with devascularization for treatment of portal hypertension
CHEN Qiangpu OU Kun GUAN Qinghai et al
Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou ２５６６０３
【Ａbstract】 Objective Ｔo Study the feasibility and clinical effect on ligmentum teres hepatisbrdiged shunt combined with devascularization for treatment of portal hypertension.Ｍethods The data of 4 cases with portal hypertension who had been performed on ligmentum teres hepatisbridged shunt combined with devascularization,was analyzed retrospectively.Ｒesults ３ of 4 patients had been performed on ligmentam teres hepatisbridged mesocaval shunt combined with devascularization,1 of ligmentam teres hepatisbridged splenorenal shunt combined with devascularization.The graft length used during operation was 4 to 6 cm,the average length was 5 ｃｍ.The free portal pressure (FPP) dropped averagely 7６ cm H２Ｏ after shunt operations.All of the patients had no death and serious operation complications.The followup showed that the esophageal varicosis disappeared,no hemorrhage recurred,the liver function was improved,and the anastomosis of graft kept unblocked.Ｃonclusion Ｔhe ligment teres hapetisbriged shunt combined with devascularization is a new effective surgical method for treating portal hypertension
【Key words】 portal，hypertension，ligmentum teres hepatis，shunt，devascularization，graft
门静脉高压症的治疗目前争论颇多，是断流术或分流术单用好，还是联合手术好，目前尚无定论。近年来我们创用了肝圆韧带桥式分流联合断流术治疗门静脉高压症，临床应用取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1．１ 病例资料 病例1 患者，男，50岁，农民。因腹胀、乏力、纳差、便黑10余天，于2003年10月17日入院。10余天前，出现腹胀、乏力、食欲不振，黑便3次，住院治疗后黑便消失，腹胀无明显缓解。查体：腹膨隆，移动性浊音阳性，肝脏肋下1 cm,脾脏肋缘下未触及。化验：血常规正常，乙肝指标阴性，血浆白蛋白28 g/L、球蛋白29 ｇ/Ｌ，食道钡餐显示食道中下段中度静脉曲张，CT示肝脏体积增大，形态失常。脾脏增大、腹水。经积极术前准备，于2003年10月24日行脾切除、贲门周围血管离断、肝圆韧带桥式肠腔分流术。
病例2 患者，女，30岁，农民。因腹胀、乏力3个月伴黑便10 d，于2003年12月8日入院。病人3个月前出现腹胀、尿少及下肢浮肿、贫血，于当地医院就诊后服用利尿剂、利血生后症状缓解。入院前10 d上述症状加重并出现黑便。查体：贫血貌，巩膜无黄染，移动性浊音阳性，肝脏未触及肿大，脾脏肋下6 cm。实验室检查：血红蛋白70 ｇ／Ｌ，白细胞及血小板减少，血浆白蛋白30 ｇ／Ｌ，HBsAg、抗HBc抗体阳性。食道钡透示食道静脉曲张，彩色多普勒超声提示肝硬变、门静脉高压症。经充分术前准备后，于2003年12月30日行脾切除、贲门周围血管离断、肝圆韧带桥式肠腔分流术。
病例3 患者，男，39岁，农民。因间断呕血、黑便1月，于2004年9月23日入院。入院前1个月始出现呕血、黑便，并出现休克，经保守治疗3 d出血停止。此后又发生消化道出血2次，每次出血量在500～１０００ ｍｌ左右。查体：贫血貌，巩膜无黄染，腹壁静脉曲张，腹膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下3 ｃｍ，ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢｃ、抗ＨＢｅ阳性，血浆白蛋白25 ｇ／Ｌ、球蛋白24 ｇ／Ｌ，白细胞及血小板明显减少，血红蛋白55 ｇ／Ｌ。食道钡透示食道中下段重度静脉曲张，彩色多普勒超声提示肝硬变、腹水、脾大。经积极术前准备，于2004年10月8日行脾切除、贲门周围血管离断、肝圆韧带桥式肠腔分流术。
病例4 患者，女，33岁，农民。因乏力、纳差10年，加重伴贫血1个月于2004年11月30日入院。病人10年前出现乏力，并伴纳差和腹胀，在当地医院查诊为肝炎，住院治疗1个月后好转。此后病人间歇性出现乏力、食欲不振等症状。入院前1个月又出现面色发黄、贫血，并间断出现黑便。查体：贫血貌，脾脏肋下10 ｃｍ，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞及血小板减少，血红蛋白84 ｇ／Ｌ，血浆白蛋白31 ｇ／Ｌ、球蛋白32 ｇ／Ｌ，乙型肝炎、丙型肝炎指标阴性。上消化道钡餐显示食道中下段中度静脉曲张，彩色多普勒超声提示肝硬变、门静脉高压症。经充分术前准备后，于2004年12月8日行脾切除、贲门周围血管离断、肝圆韧带桥式脾肾分流术。
1.2 手术方法 全身麻醉，上腹正中切口。进腹后通过胃网膜右静脉插入25 mm的硅胶导管至门静脉，连续监测自由门静脉压力(FPP)。手术首先切除脾脏，然后行贲门周围血管离断。3例行肝圆韧带桥式肠腔分流术病人，首先游离出肠系膜上静脉外科干3～４ cm，下腔静脉6～８ ｃｍ。游离肝圆韧带全长，紧贴肝脏将其切下。修剪去除周围脂肪组织和纤维结缔组织。切除肝圆韧带近肝侧6～８ ｃｍ(包括肝圆韧带裂隙段和部分游离段)，仔细寻找其潜在腔隙，以胆道探子扩张法或注水扩张法扩张，扩张后其直径一端约10～１５ ｃｍ，另一端约06～０８ ｃｍ。然后根据架桥长度及需要的管径两端修剪整齐，并以肝素盐水冲洗。血管阻断钳夹住肠系膜上静脉的右前壁，做一纵向椭圆形切口，先行肝圆韧带远肝侧与肠系膜上静脉吻合，前后壁均以5０线行连续外翻缝合，吻合口直径08～１０ ｃｍ。去除血管阻断钳，使肝圆韧带充盈。继之用三翼钳或心耳钳分别夹住另一端肝圆韧带和下腔静脉左前壁，下腔静脉纵向做一椭圆形切口，剪开口径与肝圆韧带近肝侧口径大小一致，并用肝素生理盐水冲洗吻合。以5０线连续缝合吻合口后壁，短暂开放肝圆韧带血流，以冲去血块，再钳夹后用肝素生理盐水冲洗吻合口，然后行吻合口前壁吻合，吻合口直径10～１２ ｃｍ。1例行肝圆韧带桥式脾肾分流病人，首先游离出左肾静脉和胰腺后方的脾静脉，然后切取肝圆韧带、扩张修整，先将肝圆韧带远肝侧与脾静脉吻合，然后行肝圆韧带近肝侧与肾静脉吻合。手术中于开腹后、切脾后、断流后、分流后分别测自由门静脉压力。测压管自腹壁引出、固定，备术后应用。
1.3 术后处理 保肝、营养支持、纠正低蛋白血症、预防肝昏迷及全身应用抗生素3～５ ｄ，术后第3天始经门静脉导管输注复方丹参注射液，连用7～１０ d，出院后口服复方丹参片及华法令，连用3个月。
2 结果
全组病人手术均成功。一般手术情况及术中门静脉压力测定结果见表1。病人均得到随访，术后随访情况见表2。表1 病人手术情况及门静脉压力动态测定结果（略）
3 讨论
门静脉高压症治疗的主要问题是并发症的治疗，尤其体现在食管胃底曲张静脉破裂出血方面。在急性出血时，非手术治疗目前可使绝大部分病人的出血得以控制。但在出血间期，较为彻底的止血方法仍然是手术治疗。手术治疗的方法主要有断流术、分流术及断流术分流联合手术。断流术在治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血方面经过近几十年的临床实践和研究，已得到了充分肯定。断流术既能保持门静脉向肝血流，又具有止血率高、创伤小及术后肝性脑病发生率低的优点。但断流术后亦可引起一系列的病理生理改变如门静脉系统压力增高、全身血液粘度增加，从而使门静脉高压性胃肠病发生率、门静脉系统血栓发生率增加［１～４］。粘连部位的血管再通或残剩小血管扩张均可致再出血。分流术止血效果好，但它降低了自由门静脉压力和门静脉向肝血流量，易导致术后肝性脑病。
近年来，国内不少作者报道采用分流术加断流术联合治疗门静脉高压症。本术式的主要特点有：①既切断脾胃区自发性上行性分流所致食管胃底出血好发区的门奇静脉侧支，直接控制出血，又需建立人工信道扩大脾胃区下行性分流，以降低门静脉压力和预防食管新生静脉曲张；②术后保持了一定的自由门静脉压力和有效的门静脉向肝血流灌注。因此该术式既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点。门静脉系统血流动力学的研究［５］和临床应用的结果［６］亦证明了该术式的优越性。本组采用贲门周围血管离断术联合和肠腔桥式分流术治疗门静脉高压症，随访结果表明全组病人术后肝功能均恢复正常，食管胃底静脉曲张消失，无再出血和肝性脑病发生，3例病人恢复了正常工作和劳动，取得了较好的疗效。
目前在联合手术中断流术多采用贲门周围血管离断术，分流术一般选择限制性分流手术，如脾肾静脉分流、肠腔分流等。其中以肠腔侧侧分流术较为常用［６］，因为其分流量适中。然而，侧侧分流亦有其缺点：如随着时间的推移，侧侧分流吻合口会逐渐扩大，使手术后患脑病的发生机率越来越大，肝功能进行性恶化；另外，侧侧分流的吻合口本身的形状是无法控制的，文献中所称吻合口大小仅指其长度，而决定通过吻合口血流量的却是吻合口的横截面积；还有，由于肠系膜上静脉与下腔静脉距离较远，吻合时存在张力问题，造成技术上的很大困难，有些病人根本上就难以完成吻合。以上原因使此种分流手术推广困难。肠腔静脉桥式分流可较好解决这些问题，不仅对吻合口的大小和分流量容易控制，而且使手术变得更容易操作。此种手术最大的障碍是要选择合适的静脉移植材料，目前应用最多的是人工血管，另外尚有选择自体静脉如大隐静脉、脾静脉、颈内静脉的。人工血管价格昂贵、生物兼容性较差，自体静脉取材困难。我们选择自体的肝圆韧带，将其扩张再通，作为静脉移植材料，创用了肝圆韧带桥式分流术。本组4例病人，3例行肝圆韧带桥式肠腔分流术，1例行肝圆韧带桥式脾肾分流术，均获成功。从彩超检查的随方结果看，血管通畅，无血栓形成。其临床效果亦十分优良。
肝圆韧带是胚胎左脐静脉在人体发育过程中的残留，呈纤维样条索，自门静脉左支的囊部延至腹壁切迹，分腱膜下段、游离段、裂隙段。游离段和裂隙段多有不全闭锁的残腔，而且在门静脉高压症病人其残腔较大，有的病人肝圆韧带可以自然再通。术中易于扩张，直径可达10～１５ ｃｍ。其管壁有弹力纤维、胶原纤维和平滑肌结构等构成，富有弹性，腔面有扁平内皮细胞覆盖［７］。肝圆韧带取材容易，并避免了取机体其它部位血管时对身体的损害，是较理想的血管替代材料。我们曾用其重建门静脉4例，均取得了成功。在此基础上，我们用以作为门静脉高压症分流术的血管搭桥材料，从4例病人的应用效果看，十分理想。肝圆韧带桥式分流术时担心的主要问题是吻合口或桥段静脉堵塞。手术时，肝圆韧带两端要修剪整齐，管壁周围多余脂肪及纤维结缔组织尽量清除，桥段血管要自然顺位，避免扭曲或转角，吻合时要保证外翻、内膜对合良好，针距和边距要均匀整齐，本组病人术后经彩超检查，血管吻合口均通畅。
参 考 文 献
１． 刘吉奎，蔡景修，王敖川，等．断流术对肝硬变门静脉高压大鼠胃粘膜影响研究［Ｊ］．第三军医大学学报，1994，１６（４）：２５
２． 陈强谱，杜敏庆，边风国，等．断流术病人血液流变学变化［Ｊ］．中华实验外科杂志，1995，12(1)：21
３． 陈强谱，徐宏，裴象昌，等．门静脉高压症断流术后肠系膜静脉血栓形成［Ｊ］．中华外科杂志，1995，33（5）：295
４． 陈强谱．脾切除术后门静脉系统血栓形成［Ｊ］．天津医药，1996，２４（９）：５７０
５． 吴志勇，曹晖，邱姜峰．门静脉高压症血流动力学研究的意义［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，2005，１１（１）：４
６． 郑英键，王文龙．断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化［Ｊ］．中国普通外科杂志，2000，9(1)：8
7． 李明华，应大君，朱星红，等．肝圆韧带力学再通的形态学研究及其临床意义［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，1995，13(2)：89
滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州市 256603
（收稿日期：2003０３２８）