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【关键词】 低分子肝素钠；灯盏细辛；糖尿病下肢血管病变；血液流变学
糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见的慢性并发症，多见于中老年人的2型糖尿病(T2DM)患者。Amos等［1］报道40岁以上的T2DM 患者糖尿病下肢血管病变发生率达31％，60岁以上者达67％。糖尿病下肢血管病变易引起肢端坏疽而导致截肢。一项来自欧洲的报道显示［2］，非外伤性截肢患者中35％～50％为糖尿病所致。本研究通过观察低分子肝素钠股动脉注射联合灯盏细辛静滴对糖尿病下肢血管病变患者临床症状改善情况，血液流变学以及下肢血流动力学变化等多项指标的影响，旨在为糖尿病下肢血管病变的治疗探索一条有效途径。
1 资料与方法
1．1 研究对象 选择我院2002—2007年住院2型糖尿病患者(T2DM)患者84例。均符合WHO 1999年糖尿病诊断标准。男46例，38例，年龄45～70岁，平均（65.2±11.1）岁，病程4～20年，平均（12±8）年。糖尿病下肢血管病变诊断标准：①临床症状：病人有不同程度的下肢乏力、发凉、静息疼、间歇性跛行、趾端或足部疼痛(趾坏死或溃疡)，足背动脉搏动减弱或消失。②踝／肱动脉血压比值＜1。③经多普勒超声扫描系统分别测股动脉、胫动脉及足背动脉内径宽度减少，内膜增厚，粥样斑块形成，血流速度下降，每搏血流量减少［3，4］。84例糖尿病患者均符合以上诊断标准。
1．2 研究方法 对入选患者详细询问病史、上述症状发生的时间和程度，随机均分为治疗组和对照组。两组患者入组时的年龄、糖尿病病程、血糖、空腹和餐后2 h C肽、血粘度、血流动力学、糖尿病下肢血管病变程度均具有可比性，治疗组有足坏疽4例，对照组4例。两组均经糖尿病教育、口服降糖药、胰岛素控制血糖。局部有足趾坏疽或脓肿者应用有效抗生素控制感染，两组均给予丹参20 ml加入0.9％生理盐水250 ml中静滴。每日一次，连续1周。禁用其他抗凝、扩血管或影响肝肾功能的药物,治疗组加用低分子肝素钠2 500 u加入0.9％ 生理盐水5 ml股动脉注射联合灯盏细辛30 ml和生理盐水250 ml静滴，每日1次，1周为一个疗程。
1．3 观察指标 我们采用美国Acuson128XP/5C型彩色多普勒诊断仪于治疗前、治疗时及治疗后检测双侧股动脉、月国动脉和足背动脉的血管内膜、测量血管内径，然后按彩色键，选择血管腔彩色血流充盈最佳点，测量峰值流速（VMB）、平均速度（VMT）、VMB／VMT、加速度、减速度、加速度／减速度比值和血流量。超声束与血流方向的夹角为60℃。血流量＝VMB×血管内径的平方×3.14÷4。Ⅰ级病变的患者，彩色多普勒显示其管腔狭窄在15%以下，血流轻度受阻，出现湍流，加速度/减速度在1.4～1.6,收缩末及舒张期频谱增宽。Ⅱ级病变的患者，其管腔狭窄在16%～50%，加速度／减速度比值为1.61～1.75，收缩及舒张期频谱增宽，血流量减少1/3以内。Ⅲ级病变的患者，其管腔狭窄在51%～85%，加速度/减速度＞1.75，收缩期频谱增宽，血流量减少1/3～3/4，其特点为反向血流消失。Ⅳ级病变的患者，其管腔狭窄85%以上或闭塞，频谱宽度及加速度/减速度可以正常，其特点为血流量明显减少或消失［3，4］。
2 结果
糖尿病患者下肢动脉的内膜增厚、管腔不规则狭窄,严重者有动脉硬化斑块形成、VMB增加、频谱增宽、VMB／VMT 及加速度／减速度比值增加，其中以足背动脉改变最显著，而股动脉受累相对较轻［5］。经治疗一个疗程后，患者足麻木、疼痛明显减轻，血管内径增宽、频谱变窄、VMB／VMT及加速度／减速度比值减小，治疗前后差异显著（P＜0.05或0.01），见表1。表1 治疗前后患者下肢血流动力学的改变注：与治疗前比较：*P ＜0.05，△P ＜0．01
3 讨论
糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见的大血管并发症，病理改变为动脉粥样硬化、管壁增厚、管腔狭窄以及血栓形成，最终导致动脉闭塞，局部缺血。糖尿病下肢血管病变早期表现为下肢乏力、静息痛，严重时下肢溃疡坏疽。成年人中40％的足和下肢截肢为糖尿病所致。早期发现和诊治可延缓其发展。糖尿病下肢血管病变形成与血液粘滞度增高有关。加速动脉硬化，降低微循环灌注。低分子肝素与抗凝血酶ATⅢ有很强的亲和性，它通过与ATⅢ产生抗凝作用， 而抗II a因子的作用则较弱。其可以降低凝血酶诱导的血小板聚集力，阻碍二磷酸腺苷(ADP)对血小板聚集的促进作用。还可以减少血液中凝血因子I，能延长凝血因子Ⅱ时间，降低血小板粘附率，从而降低血液粘滞度，减少血栓形成［5，6］。低分子肝素具有促脂蛋白酶的释放并保护其活性的作用，降低总胆固醇、甘油三酯对血脂起到良性影响［7］。另低分子肝素具有促进纤维蛋白溶解，并有抗炎、抗过敏、可中和多种致炎因子，减少氧自由基生成等作用，从而减轻血管内皮损伤。在本组治疗中我们观察到低分子肝素治疗后病人的血粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、最大血小板聚集率明显下降，从而改善病人的血流动力学，改善血循环。并且低分子肝素钠股动脉注射增加局部药物浓度，提高疗效，无不良反应，值得临床推广应用。
云南灯盏细辛注射液［8］主要成分是野黄芩苷(C21H18012)和总咖啡酸酯(C25H24012)，具有血管扩张及改善血流异常的作用，其作用机制主要为：扩张微细血管，降低血液粘度，降低血小板及红细胞聚集，增加红细胞变形能力，增加血液灌注量，降低血浆脂质过氧化物，清除有害自由基，从而改善微循环及代谢，纠正神经缺血缺氧，增高t-PA活性，增强纤溶系统活性，调整t-PA活性和PAI活性的平衡，抑制血小板活化，降低全血及血浆黏度，改善血流变［9］。因此可以改善慢性动脉闭塞引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血的症状。
从本组资料对比观察到治疗组患者间歇性跛行和疼痛症状明显改善，其患肢足背动脉血流量和API治疗后较前增高，对肝肾功能无明显影响，是治疗2型糖尿病下肢血管病变的一种较好的选择。
【参考文献】
［１］ Amos AF，Mccarty PJ,Zimmer P. The rising global burden of diabetes and its complications：estimates and projections to the year 2010［J］．Diabetic Med，1997．7：85-88．
［2］ Boulton AJ．The diabetic foot：a global view［J］．Diabetes Metab Res Rev，2000，16(suppl)：s2-s5．
［3］ Poulton AJ，Cries FA，Jervell JA．Guidelines for the diagnosisand outpatient management of diabetic peripheral neuropathy［J］.Diabetic Med，1998,15：508-510．
［4］ 胡绍文，郭瑞林．实用糖尿病学［J］．北京：人民军医出版社．1998．212．
［5］ 徐凌，洪波．达肝素钠对糖尿病下肢血液流速的影响［J］．中国新药与临床应用杂志．2000．19(4)：281-283．
［6］ 何文贞，魏丽玲，郑俊忠．那屈肝素钙治疗急性脑梗死［Ｊ］．中国新药与临床应用杂志，2000，19(3)：184-186．
［7］ 蔡芹．低分子肝素治疗早期糖尿病肾病疗效观察［J］．青海医药杂志，2000，30(3)：7-9．
［8］ 张玉太．云南灯盏花注射液治疗2型糖尿病末梢神经炎临床观察［J］．中国中西医结合杂志，2003，4(1)：9．
［9］ 孙晖，李清春，李有杰，等,灯盏细辛注射液对大鼠青光眼模型的保护作用［J］.滨州医学院学报,2007,30(5):330-332.
作者单位：滨州市中心医院 251700