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【关键词】 脾外伤 体层摄影术 X线计算机 非手术治疗
脾脏是腹部外伤中最易受损的器官，脾破裂约占各类腹部外伤的40%以上，传统上对于脾破裂一般采用以脾切除为主的外科手术治疗［1］。随着人们对脾脏重要功能的认识和治疗手段的改进，选择性的非手术治疗脾破裂已经成为保脾治疗的重要方法［2］。我们认为单纯的CT平扫可对脾脏外伤进行正确的诊断和分型，并对治疗方法的选择具有重要的指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2月—2007年6月31例脾外伤患者中，男24例，女7例，年龄4.5岁～67岁，平均32.8岁。所有患者均有明确的外伤史，受伤至就诊时间0.5～12 h，平均约3.5 h。受伤原因：撞伤19例，挤压伤5例，打击伤4例，坠落伤3例。其中伴颅脑损伤2例，肋骨骨折4例，肝脏损伤2例，左肾脏损伤2例。
1.2 检查方法 使用GE Prospeed单螺旋CT机，160 mAs，120 kV，层厚10 mm，层距10 mm，扫描范围一般自膈顶至肾脏下极水平。8例加做5 mm局部薄层扫描，窗位30 Hu，窗宽250～400 Hu，根据情况适当应用窄窗技术。
1.3 损伤分级 参考中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组于2000年通过的脾脏损伤程度分级标准，根据CT平扫表现我们将脾损伤分为4级，Ⅰ级：小的包膜下血肿或伴少量腹腔积血；Ⅱ级：小的外周撕裂及实质内血肿，直径＜3 cm；Ⅲ级：撕裂伸展至脾门及脾实质内，血肿直径＞3 cm，可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血；Ⅳ级：粉碎性脾或脾门积血伴腹腔大量积血（脾门血管断裂）。
1.4 治疗方式的选择 除合并其它脏器严重损伤及脾脏的开放性损伤外，对于Ⅰ～Ⅱ级脾脏损伤均采用非手术治疗；对于Ⅲ级脾脏损伤，如果患者血液动力学稳定或者经输血400～600 ml或快速补液后血流动力学稳定（收缩压＞12 kPa)，采用非手术治疗；否则行手术治疗。对于Ⅳ级损伤均采用急诊手术治疗。
2 结果
2.1 CT平扫可清晰显示脾脏损伤后的各种直接和间接征象［3，4］ Ⅰ级：小的包膜下血肿表现为脾脏边缘新月形略高密度影或等低密度影，即“哨兵血块征”，随时间的推移，密度逐渐减低；少量腹腔积血，表现为肝周、肝肾隐窝、结肠旁沟、脾门区等弧带状、新月形低密度影。Ⅱ级：小的外周撕裂表现为脾脏实质近外周不同方向走行的线条状、楔形低密度裂隙影；实质内血肿表现为脾实质内不规则形、圆形或卵圆形稍高密度影，其周围有模糊低密度环，直径＜3 cm。Ⅲ级：脾脏实质内不同方向走行的线条状、楔形低密度裂隙影伸展至脾门，脾实质内不规则形、圆形或卵圆形稍高密度影，直径＞3 cm，可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血。Ⅳ级：脾粉碎，脾脏全部或部分实质内小片状低密度影及小片状、大片状高密度影，或多发不规则低密度条带状影，脾脏增大。形态异常，脾周或脾门显示高密度血肿，有时可见腹腔积大量积血征象（脾门血管断裂）。
2.2 治疗方式的选择及临床结果 按照前述的影像学标准，31例患者中Ⅰ级损伤9例，Ⅱ级损伤10例，Ⅲ级损伤7例，Ⅳ级损伤5例。1例Ⅱ级损伤患者中因严重肝脏损伤行开放性手术治疗，术中探查脾脏见包膜下小的裂伤，其余Ⅰ、Ⅱ级18例患者均行非手术治疗，住院治疗两周后康复。Ⅲ级损伤患者中有4例行非手术治疗，其中1例患者第3天出现生命体征不稳定、CT检查见腹腔积血增多而转手术治疗。其余患者均行手术治疗。1例CT分级为Ⅲ级损伤患者术中证实有脾门大血管的破裂，外科为Ⅳ级损伤，其余所有手术患者术中所见基本与CT术前分级相吻合。
3 讨论
脾脏不仅有滤血、造血、储血及调节骨髓活动功能，而且具有重要的免疫功能。脾脏不仅富含T、B淋巴细胞和巨噬细胞，而且产生的IgM具有很强的杀菌、溶菌、促吞噬能力；产生的Tuttsin因子在激活及增强中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬功能方面起到非常重要的作用。脾脏切除后患者患凶险性感染的几率明显增加，约是正常人的50～200倍。近年来脾脏外伤的保脾疗法受到广泛的重视，主要包括非手术治疗和外科保脾手术治疗［2］。
脾脏是有丰富血管的器官，愈合力强； 脾脏内储存有大量血小板有利于血凝。研究表明，脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。吴允明等［5］用尸体脾脏标本研究脾动脉的解剖特征表明，脾动脉在脾内呈节段性血管供血，各脾段之间均可见到明显的“无血管区”或“相对无血管区”，脾脏损伤大多与脾轴呈垂直的段间破裂，损伤脾门的大血管较少见，即大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤非手术治疗的可能性提供了理论依据。20世纪90年代年以来，非手术治疗脾损伤的报道越来越多，总成功率在90％以上。
术前正确判断脾脏损伤的程度是非手术治疗的关键。我国学者在第六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过了“脾脏损伤程度分级”，Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。该分级标准简单实用，概括全面，适合目前我国常见的脾脏损伤机制，对指导脾脏损伤外科治疗方式的选择具有重要的指导意义。
CT检查扫描速度快、密度分辨率高、可同时显示扫描范围内伴发的其它损伤，目前已经成为脾脏外伤的首选检查方法。它能够清晰显示明显的脾脏撕裂、脾内血肿的大小范围、包膜下积血和腹腔积血，虽然脾门大血管的损伤、小的脾脏实质撕裂及脾包膜的撕裂CT扫描并不能显示，但可以通过脾脏血肿的大小、形态和腹腔积血的范围来作出判断。参考上述我国学者制定的脾脏损伤的外科学标准，我们根据患者CT表现对本组病例进行了影像学分级。本组共有10例患者进行了手术治疗，除1例存在分级过轻外，术中所见与我们术前分级基本一致，准确率90％，与文献报道CT对脾损伤的敏感性和准确性约95%基本相符［3］。
CT分级为Ⅰ、Ⅱ级破裂患者就诊时生命指证一般均较稳定，是非手术治疗的绝对适应证，如果生命指征不稳应注意观察是否合并其余脏器的损伤；Ⅲ级脾破裂是非手术治疗的相对适应症，如果经输血400～600 ml或快速补液后血流动力学仍不稳定（收缩压＜12 kPa）应手术治疗［6］，Ⅳ级损伤则应首选手术治疗。我们对18例CT表现Ⅰ、Ⅱ级破裂和4例生命指征稳定的Ⅲ级脾破裂患者进行了非手术治疗，除1例Ⅲ级损伤患者第3天因再次出血而转手术外，其余患者住院保守治疗2～3周出院，随访3～5个月CT或B超证实痊愈，未出现并发症。本组治疗成功率为95.5％，证明脾脏的非手术治疗是轻中度脾损伤治疗的安全有效的方法。
脾损伤后非手术治疗患者应绝对卧床休息1～2周；禁食，持续胃肠减压以减轻腹胀；快速补液以维持水电解质平衡，部分病例需输血400～600 ml；严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况；应用止血剂及广谱抗生素。对于手术患者也应该采用保留脾脏功能的手术方式［2，6］。
虽然根据CT表现进行的影像学脾脏损伤的分级，能正确反映脾脏损伤的程度，对脾脏损伤的非手术治疗方式的选择具有重要的指导意义。但是在实际工作中，也应该密切结合病人的临床表现，以免因CT过低分级或发生迟发性脾破裂而延误病人的治疗。
【参考文献】
［1］ 夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾［J］．中国实用外科杂志，2004,24:705707．
［2］ Impellizzeri P, Cutrupi A, Chirico MR,et al.Conservative treatment of pediatric spleen trauma. Twenty years of experience［J］. Pediatr Med，2007,29(1):3843.
［3］ Shanmuganathan K. Multidetector row CT imaging of blunt abdominal trauma［J］.Semin Ultrasound CT MR，2004,25(2):180204.
［4］ 左自军,于四堂,任银祥,等. 钝性脾损伤的CT诊断［Ｊ］. 医学影像学杂志，2006,16(l2):12771279.
［5］ 吴允明，王克强，杨永康，等．脾脏部分切除术的解剖学研究［Ｊ］．中华外科杂志，1983,21(9):533．
［6］ Driscoll K, Benjamin LC, Gilbert JC,et al.Nonoperative management of neonatal splenic rupture［J］.Am Surg，2004,70(12):10851087.
作者单位：桓台县人民医院CT室 256400