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【摘要】 目的 研究不同剂量舒芬太尼对左旋布比卡因硬膜外病人自控镇痛效应果影响。方法 择期全子宫切除术后患者100例，术后行硬膜外自控镇痛（PCEA），ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～60岁；随机分为五组，Ⅰ组:0.125%左旋布比卡因；Ⅱ组:0.125%左旋布比卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼；Ⅲ组: 0.125%左旋布比卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；Ⅳ组:0.125%左旋布比卡因+0.75 μg/ml；Ⅴ组: 0.125%左旋布比卡因+1.0 μg/ml舒芬太尼，每组20例。采用视觉模拟评分（VAS）、Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）观察镇痛效果；记录开机后4、8、16、20和24 h共5个时点的BP、HR、RR、SpO2以及静息和咳嗽时 VAS等数值、恶心和呕吐等不良反应及治疗措施。结果 五组病人年龄﹑体重﹑ASA分级、手术时间、术中利多卡因用量和手术结束前硬膜外腔最后一次给药时间基本相同（P＞0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组4、8、16、20、24 h时间点静息VAS和咳嗽VAS均显著降低（P＜0.05或0.01），Ⅰ组和Ⅱ组组间比较无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组﹑Ⅳ组和 Ⅴ组组间比较无统计学意义（P＞0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组24 h内恶心、呕吐及瘙痒等副反应发生率显著增高，Ⅰ组和Ⅱ组组间比较差异无统计学意义，Ⅳ组发生率明显低于Ⅳ、Ⅴ组。与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组需追加曲马多辅助镇痛病例数减少。各组在4、8、16、20、24 h时间点未观察到血压心率异常变化及呼吸抑制，下肢肌力恢复良好，改良Bromage评分均为0级。结论 0.5 μg/ml舒芬太尼是0.125%左旋布比卡因最佳配伍剂量，镇痛效果好，副反应少，可作为妇科术后病人首选镇痛方案之一。
【关键词】 左旋布比卡因 舒芬太尼 硬膜外自控镇痛
Effect of differentdose sufentanil on efficacy of levobupivacaine for patientcontrolled epidural analgesia
YAN Yan WU Zilin SHE Shouzhang et al
Department of Anesthesiology,Guangzhou First Municipal People's Hospital,Guangzhou 510180
【Abstract】 Objective To study effect of differentdose sufentanil on efficacy of levobupivacaine for patient-controlled epidural analgesia.Methods One hundred patients (ASA III,age 3560), scheduled for abdominal hysterectomy under epidural anesthesia, were randomly divided into 5 groups(n=20):group I received 0.125% levobupivacaine, group II received 0.125% levob combinedwith 0.25 μg/ml sufentanil, group III received 0.125% levob combined with 0.5 μg/ml suf, group IV received 0.125% levob combined with 0.75 μg/ml suf, group V received 0.125% levob combined with 1 μg/ml suf. The analgesic effects were assessed by using the visual analog scale (VAS), Ramsay sedation score, modified Bromage score. The following parameters were recorded at 4,8,16,20,24 h after pump infusion: blood pressure, heart rate, respiratory rate, oxygen saturation,VAS at rest and cough,the adverse events and treatment regiments.Results The general state of health was similar among 5 groups. Compared with group I,the VAS was lower in group III,IV,V at 4,8,16,20,24h, no diffenrence among group III,IV,V,and the incidence of adverse events was higher（P＜0.05）in group III,IV,V.The Ramsay score was 0 in all 5 groups. There was no statistical difference between group I and II. The patients need of tramadol was fewer in group III,IV,V than in group I.Conclusion In this study, we demonstrated that the concentration of 0.5% epidural sufentanil in combination with 0.125% levobupivacaine could obtain a good pain control with fewer adverse effects.
【Key words】 levobupivacaine, sufentanil, analgesia, epidural
左旋布比卡因(levobupivacaine,Levob)是近年开发并用于临床的新型局麻药，其许多药理特点与布比卡因相似，但其心脏毒性减弱［1，2］。与新型阿片类镇痛药舒芬太尼(sufentanil,Suf)配伍，术后用于病人硬膜外自控镇痛的经验不多，其临床合适剂量尚未确定。本研究旨在比较不同剂量Suf配伍levob，对术后病人硬膜外自控镇痛（PCEA）的效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行全子宫切除术并要求PCEA的病人100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～60岁，均无中枢神经、心血管、呼吸系统疾患，体重指数小于30 kｇ/ｍ2。将病人随机分为五组，Ⅰ组:0.125%Levob；Ⅱ组:0.125%Levob +0.25 μg/ml Suf；Ⅲ组: 0.125%Levob +0.5 μg/ml Suf；Ⅳ组:0.125%Levob +0.75 μg/ml Suf；Ⅴ组: 0.125%Levob +1.0 μg/ml Suf,每组20例。
1.2 方法 所有病人于麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和海俄辛0.3 mg。入手术室后，测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)三次，取均值为基础值。常规于T12～L1硬膜外穿刺，确认穿刺成功后留置硬膜外导管，预注试验剂量2%利多卡因5 ml，排除脊麻后分二次经硬膜外导管追加2%利多卡因10 ml，术中根据需要追加2%利多卡因5 ml维持麻醉,留置硬膜外导管行术后PCEA。选用Grassby9500电子镇痛泵，采用LCP模式行术后PCEA，设置负荷剂量(5 ml)+持续剂量(2 ml/h)+PCA剂量(2 ml/次)，锁定时间10 min。术毕送回病房后，开启镇痛泵。
1.3 观察项目 ①PCA泵自动记录镇痛期间的用药总量、容量、按压次数（Demand,D1）、实际有效进药次数(Delivery,D2)及其他报警资料；②静息和咳嗽时视觉模拟评分（VAS）: 0～10，0为无痛，10为剧痛；③运动神经阻滞 (采用改良Bromage法): 0级，为无运动阻滞；1级，不能做直腿抬起；2级，不能屈膝；3级，不能屈踝关节；④PCA镇痛效果不佳 ( PCA连续按压10次以上，且VAS＞4) 的补救措施，由医生静脉注射曲马多50 mg，并记录追加次数；⑤血压和心率；⑥RR＜10 次/分或SpO2＜90%为呼吸抑制；⑦ Ramsay镇静评分:1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒，其中镇静评分≥3或=1为不良镇静；⑧不良反应：瘙痒、嗜睡、恶心和呕吐等。
1.4 观测数据 记录病人的年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间和硬膜外腔止痛药用量等一般性资料；记录开机后4、8、16、20、24 h 5个时点的BP、HR、SpO2和VAS等数值，记录各种不良反应的发生及各项补救措施。
1.5 统计学处理 所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用SPSS10.0软件包进行统计学处理，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 五组病人年龄﹑体重﹑ASA分级、手术时间、术中利多卡因用量和手术结束前硬膜外腔最后一次给药时间无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1 五组病人一般情况和术中情况的比较注：组间比较，P＞0.05
2.2 镇痛效果 Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组在4、8、16、20、24 h时间点静息VAS和咳嗽VAS评分均显著高于Ⅰ组（P＜0.05或0.01）；Ⅰ组和Ⅱ组组间各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组组间比较无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。表2 五组病人各时间点静息时VAS的比较注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05，△P＜0.01表3 五组病人各时间点咳嗽时VAS的比较注：与I组比较，* P＜0.05
2.3 循环呼吸及运动阻滞 各组在4、8、16、20、24 h时间点未观察到血压、心率异常及呼吸抑制，下肢肌力恢复良好，改良Bromage评分均为0级，组间比较无差异。
2.4 不良反应 与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组24 h内恶心、呕吐及瘙痒等副反应发生率显著增高（P＜0.05），Ⅱ组和Ⅰ组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与Ⅲ组比较，Ⅳ组和Ⅴ组副反应发生率显著增高（P＜0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和 Ⅴ组需追加曲马多辅助镇痛病例数显著减少（P＜0.05），见表4。表4 五组病人恶心呕吐等不良反应及其追加 曲马多的比较注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05，#P＜0.01；与Ⅲ组比较，△P＜0.05，▲P＜0.01
3 讨论
Murdoch等［3］研究表明，以6 ml/h速率硬膜外输注0.25%Levob术后镇痛效果良好，但有22%（n=32）病人下肢肌力不能恢复，而以相同速率输注0.125%Levob则96%病人肌力可完全恢复正常。因此本研究选择左旋布比卡因浓度为0.125%，结果术后病人下肢肌力恢复良好。本研究中五组研究对象运动阻滞评分均为0级，提示增加Suf剂量不会增强Levob的运动阻滞程度，这与阿片类药与局麻药的协同作用主要强化对传入神经阻滞有关［4］。因此本研究的主要目的在于对不同剂量Suf与0.125%Levob配伍的镇痛效果和不良反应的观察及其最佳剂量的选择。
Suf是一种新合成的强效阿片类镇痛药，对μ受体的亲合力，其静脉镇痛效价是芬太尼8～10倍［5］。有研究认为［6］，Suf硬膜外镇痛的用量较其静脉镇痛用量多49%，并对其相关机制提出质疑，而另一项研究［7］发现硬膜外持续输注局麻药布比卡因，Suf镇痛硬膜外用量显著少于其静脉用量，表明局麻药可增强硬膜外阿片类药的镇痛效果，这与局麻药可改变脊髓阿片受体构象，使阿片药更易与其相应受体结合，并增强阿片药对脊髓的抑制作用有关［8］。而本研究III组﹑IV组和V组结果显示Suf可明显增强0.125%Levob的镇痛效果，这一研究结果与其是一致的。局麻药与阿片类药硬膜外给药具有协同镇痛效应，这与阿片类和局麻药作用于脊髓不同部位及其不同离子通道有关。阿片类药作用于脊髓胶质层阿片受体，局麻药则通过阻断来自神经根和背根神经节的上传冲动产生镇痛作用［8］；而细胞电生理学研究显示阿片类药抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP的产生，关闭细胞膜钙离子通道，阻断钙离子内流并开启钾通道，抑制突触前神经递质释放，导致细胞膜超极化和神经细胞兴奋下降，而局麻药则抑制钠离子通道，开启钾通道，阻断高频率的神经刺激［9］。研究发现，硬膜外给药后，其周围脑脊液中Suf浓度是其血浆浓度的4倍，提示脊髓镇痛是其机制之一［10］，但本研究I组和II组结果显示，0.125%Levob混合0.25 μg/ml Suf其镇痛强度较I组并没有显著增加，提示未达到足够剂量的舒芬太尼并不能达到临床镇痛目的。
本研究结果显示III组﹑IV组和 V组镇痛效果较I组和II组明显改善，提示Suf剂量高于0.5 μg/ml与0.125%Levob配伍均有临床意义。与其它阿片类药相同，Suf也是阿片受体激动剂，可产生呼吸抑制、镇静、恶心、呕吐和瘙痒等副反应。呼吸抑制和过度镇静是阿片类药静脉镇痛常见并发症，而本研究均以硬膜外给药，因此未见呼吸抑制和过度镇静现象。但IV组和V组结果显示恶心、呕吐及瘙痒副反应明显高于I组、II组和III组，但镇痛效果与III组相似，提示Suf剂量高于0.75 μg/ml并不能显著增强0.125%Levob镇痛强度，又因其副反应明显增加，表现出剂量封顶效应。目前，与阿片类药相关的恶心、呕吐机制不是很明确，但临床上对恶心、呕吐的预防及治疗均有较好的措施。但与其相关的瘙痒是临床必须解决问题之一，可能与阿片类药透过硬脊膜进入脑脊液后向头端运动作用于三叉神经核［12］或脊髓后角存在的五羟色胺三型受体有关［13］，本研究结果显示IV组和V组瘙痒发生率明显高于III组，提示Suf剂量增加是瘙痒发生率增加的主要因素，因此临床选择适当剂量的Suf与局麻药配伍是有临床意义的。
综上所述，Suf 0.5 μg/ml与0.125%Levob是最佳配伍剂量，具有镇痛效果好、副反应少的优点，可作为妇科术后镇痛的首要选择方案之一。
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作者单位：广州市第一人民医院麻醉科 广州市 510180