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【关键词】 胰十二指肠切除术 肠内营养 肠外营养
胰十二指肠切除术(PD)手术复杂，切除范围广，术后恢复时间长，治疗费用高，并发症发生率及术后死亡率均较高。早期给予肠内营养支持，能够改善患者营养状况，提高机体免疫力,并减少并发症发生率及手术死亡率。本文收集2003年7月至2008年2月间我科收治45例PD患者临床资料，进行TEN与TPN两种方式对比，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例接受PD患者，男34例，女11例，年龄29～79岁（平均55.4岁）,TEN组26例, TPN组19例。两组患者性别构成、年龄、术前营养状况、病变部位及手术时间均无明显差异(P＞0.05)。
1.2 营养支持方法 早期肠内营养（TEN）组胰十二指肠切除手术结束后在胃空肠吻合口远端20 cm处作穿刺，浆膜下潜行4～5 cm后进入肠腔，穿刺点固定于壁层腹膜。术后24 h开始应用荷兰纽迪希亚公司生产的能全素,经空肠营养管通过输液泵均匀输入，一般连续应用7～10 d。根据患者耐受情况，用量从250 ml/24 h（浓度为5%），逐渐增加至2 000 ml/24 h（浓度为20%）。液体及能量不足部分依靠葡萄糖通过静脉补充。患者恢复经口饮食后,逐渐减少肠内营养(EN)的输入量。早期肠外营养（TPN）组术前行中心静脉置管，术后24 h开始行肠外营养支持(PN)，应用“三升袋”，热量为25 kcal/(kg·d),氮量为0.2 g/(kg·d)。用10.3%绿支安提供氮源,20%或30%中长链脂肪乳提供脂肪，糖脂比例为1.5∶1,同时加入水乐维他、维他利匹特等维生素及微量元素制剂。一般连续7～10 d,开始经口进食后,肠外营养逐渐减量。
1.3 观察指标 研究营养支持后两组间术后营养支持费用、住院时间及并发症发生率。
1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件作统计分析。所有变量均以x±s表示，组间比较用卡方检验或两独立样本非参数检验（Mannwhitney），以P＜0.05为具有显著性差异统计学标准。
2 结果
2.1 TEN组总的并发症发生率为19.2%(5/26) ，TPN组总的并发症发生率为31.6%(6/19)，虽然TEN组并发症发生率较低,但差异没有统计学意义（χ2=0.906,P=0.485＞0.05）。术后平均住院时间TEN组为（18.5±4.1) d，TPN组为 (19.1±3.6) d,差异无统计学意义（U=77.500,P=0.150＞0.05）见表1。
2.2 营养支持费用TEN组(1340±125.6)元，明显少于TPN组 (3658±145.5)元,差异有统计学意义（U=51.500,P=0.012＜0.05）。肠功能恢复时间TEN组(49±7.2)h，亦明显少于TPN组 (71±11.2)h，差异有统计学意义（U=43.000,P=0.004＜0.05），详见表1。表1 两组病例术后恢复情况及营养费用比较
3 讨论
研究表明［1，2］,腹部手术后6～12 h,尽管胃和结肠的动力尚未恢复,但小肠功能已开始恢复。腹部手术后24h内行肠内营养是可行和安全有效的［3］。
本文EN组肛门恢复排气、排便时间均明显早于PN组,因而缩短了恢复经口进食时间,加速患者术后康复过程。EN组治疗费用明显低于PN组,两组相比有统计学差异,提示早期肠内营养是比较经济的术后早期营养支持方案。肠内营养支持在大多数情况下比肠外营养支持有更好的费用效果比［4］。长期使用PN,不但可导致肠道失用性萎缩,肠通透性升高,细菌易位,增加感染并发症的发生率,而且还可影响肝功能,发生胆汁郁积［5］。经中心静脉置管的要求较严格,还可能发生如导管败血症和代谢紊乱等严重的并发症。而EN治疗能增加肠道的血流量，促进肠道吸收功能，改善肠道运动功能,并且维持了肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和肠源性感染的发生,更能促进蛋白质的合成,刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩,增加向肝血流,减少肝胆并发症的发生率［4］。部分病人在实施早期EN的同时,还通过空肠造口管进行胆汁和胃液回输,不仅减少了消化液的丢失,还促进了EN制剂的消化和吸收。而且一旦发生胰瘘、胆瘘、胃瘫等并发症,EN支持的优越性更为明显。由于预先放置了空肠造瘘管,EN组可继续肠内营养,而PN组只能实施费用较高的肠外营养。此外,长期的PN,本身亦会出现诸如导管性败血症、肠源性感染等严重并发症。本文EN组2例胰瘘患者,均在保持腹腔引流管通畅、充分引流的前提下,经EN治疗后,分别于术后24 d和30 d康复出院。
EN治疗时,输注速度及浓度应遵循循序渐进的原则。EN治疗可能出现的腹胀、腹泻等症状,主要与肠道对溶液渗透浓度升高过快不适应有关,通过降低浓度和减慢速度,症状均得到缓解。为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。EN组患者未出现导管脱出、断裂或堵塞。与PN相比，EN组肠功能恢复快，住院费用低，且具有符合生理、安全、有效、价廉等优点。虽然术后短期应用总体疗效无明显差异，但EN促进肠功能恢复，保护胃粘膜屏障，减少对肝功能影响，长期应用优于PN。
【参考文献】
［1］ Baskinian. Advances in enteral nutrition techniques［J］. Am J Gastroenterol, 1992, 87(11): 1547.
［2］ Schroeder D, SmichKJ, Johnson PJ,et al. Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healing［Ｊ］. JPEN, 1991, 15(4): 376.
［3］ 陈强谱. 临床肠内营养［Ｍ］. 北京: 人民卫生出版社, 2000:180198.
［4］ 赵耐青,陈世耀,王吉耀,等. 医疗费用效果分析中的检验方法及其应用［J］. 中国卫生统计，1998,15(6):16.
［5］ 温冰,娄礼广.围手术期营养支持在胰十二指肠切除术病人的临床应用［J］.肠外与肠内营养，2007,14(4):222.
作者单位：滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州市 256603