组织胞浆菌病误诊黑热病1例报告

   Report on a histoplasmosis patients misdiagnosed as kala azar patients. LI Jin-hui. (Guangxi Zhuang Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention,Nanning 530021,Guangxi,P.R.China)

    1  病历摘要

    患者，女，30岁，广西巴马县人。因不明原因反复发热20多天，于2004年8月1日进入驻邕某医院住院。体检：T37.6℃，P90次/min，R20次/min，Bp14/8kpa。病人神清、语言清晰，慢性病容，营养差、消瘦，皮肤粘膜无黄疸、出血点及皮疹，耳鼻无异常，口唇及四肢末端轻度紫绀，全身浅表淋巴结未见肿大，肺呼吸音粗、未闻干湿性音，肝肋下4cm，质软。X线检查，两肺纹理增多，粗乱模糊，两下肺野见散在点片状阴影，显示两肺部感染。实验室检查：WBC 16.55×109/L，L 62%，N 38%，RBC 2.59×1012/L，Hb 53g/L，PLT 80×109/L，ESR 17mm/h，HIV抗体初筛阳性。B超显示，肝右锁骨中线肋下约54mm，脾大。骨髓涂片检出“利什曼原虫”。初步诊断为：①“黑热病”；②HIV阳性。入院后第3d，患者病情恶化，出现全身衰竭，经抢救无效死亡。病历和流行病学资料，患者否认结核病史。生前近5年在广东省中山市小榄从事裁缝生意，未到黑热病流行区居住过。2004年7月4日因发热，最高体温达39.8℃，伴畏寒、乏力、头晕、盗汗，曾到住地私人诊所和正规医院诊治（具体情况不明），病情未见明显好转又返回原籍广西某县医院检查，门诊抗炎、输液等治疗，自觉病情稍缓解，但不久又出现干咳、气促而入住上述医院。

    2  病原体形态检查

    鉴于广西首次发现“黑热病”病例，对收治病人医院采制患者生前的骨髓片进行了复查。在光镜下，骨髓片中可见圆形或卵圆形，单个散在或多个聚集或大量堆积在一起的类似利什曼原虫的病原体。病原体胞浆呈淡蓝色，一端较圆，另一端稍尖，圆的一端有染呈紫红色，形状如半月型的核（图1），两端之间有一空白区（图2），但无细小杆状动基体。外观病原体很像洋葱的横切面。测量62个圆形体，直径平均为291μm（248μm～532μm）；测量43个卵圆形体，大小为409（347～545）μm×280（218～347）μm。骨髓象尚可见，组织细胞和中性粒细胞吞噬的病原体。从涂片所见的病原体特征，我们鉴定为荚膜组织胞浆菌，而不是利杜体。但为慎重起见，通过互联网将镜下（×1 000）拍该病人骨髓片病原体一组照片，传请福建省疾病预防控制中心李莉莎副主任医师复核，鉴定无误。图1  荚膜组织胞浆菌×1000（瑞氏染色）图2  荚膜组织胞浆菌孢子两端间空白区×1000（瑞氏染色）
    3  讨论

    组织胞浆菌病与黑热病临床表现颇为相似，极易误诊［1，2］。对本例的鉴别诊断，在缺乏真菌培养、动物接种的情况下，至少应从三个方面考虑：①病原形态鉴别：骨髓涂片检查组织胞浆菌孢子与利杜体区别，前者较利杜体稍大，形状多不规划，孢子一端圆，有染成紫红色的核；另一端尖，两端之间可见一空白区，无动基体。后者胞质呈淡蓝色，内有一呈红色的核及紫红色细小杆状的动基体。本例病原体特征与组织胞浆菌相符。②流行病学依据：我国在上世纪50年代，黑热病主要流行于长江以北的辽宁、河北（含今天津市）、山东、河南、江苏、安徽、湖北、山西、陕西、四川、甘肃、宁夏、内蒙古、青海、新疆、西藏等16省、自治区和北京市郊区［3］，90年代以来则主要分布在西北地区的新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6个省、自治区［4］。患者生前未到黑热病流行区居住过，其原籍和务工所在地两广都未见有黑热病的报道；亦未见有国内传播黑热病媒介中华白蛉、中华白蛉长管亚种、吴氏白蛉和亚历山大白蛉的记录［5］。虽然，患者的丈夫曾于2000年到过山东省宜州地区经商，但该省1972年以来未再出现黑热病新感染的病例［4］，其本人至今也未见有黑热病的临床表现。因此，本例原诊断为“黑热病”，缺乏流行病学支持的证据。组织胞浆菌病，源于美洲和非洲。我国1955年在广州第一次发现输入性病例，近年来云南、江苏、湖北、四川、浙江和福建等地区报告有本地人体感染。该菌通过呼吸道传播，感染该病菌的马、狗、猫、鼠、鸡及鸟类排出的粪便是组织胞浆菌的重要传染源，患者长期在外打工，存在感染本菌的机会。③诊断性治疗：在不能及时作病原诊断的情况下，类似病例在使用黑热病锑剂治疗无效时，应考虑感染组织胞浆菌的可能性，可给予两性霉素B、伊曲康唑抗真菌类药物作诊断性治疗，避免长期误诊造成不良的后果。

    参考文献：

    ［1］ 杜稀恩，温顺妮，高世成，等 播散型组织胞浆菌病误诊为黑热病的原因分析［J］ 中华医学杂志，1999，79（11）：836～837
    ［2］ 李霞，李杰，冯国琴，等 12例播散型组织胞浆菌病病原学调查［J］ 中华流行病学杂志，2003，24（8）：708～710

    ［3］ 许隆祺，余森海，徐淑惠 中国人体寄生虫分布与危害［M］ 第1版 北京：人民卫生出版社，2000，68～74

    ［4］ 管立人，瞿靖琦，柴君杰 中国利什曼病的现状和对开展防治工作的若干建议［J］地方病通报，2000，15（3）：49～53

    ［5］ 陆宝麟 中国重要医学动物鉴定手册［M］ 第1版 北京：人民卫生出版社，1982，160～162.

    作者单位: 广西壮族自治区疾病预防控制中心，广西 南宁  530021.

    作者简介：李锦辉（1953-），男，广西平果县人，副主任医师，主要从事疟疾防治研究工作。