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摘要:目的 比较瑞格列奈（商品名诺和龙）与阿卡波糖（商品名拜唐苹）治疗2型糖尿病患者的临床疗效。 方法 将66名单纯饮食加运动疗法治疗不满意的2型糖尿病患者随机分为瑞格列奈组34例及阿卡波糖组32例，疗程为12周。定期测定并比较两组治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2hBG），糖化血红蛋白（A1C），空腹及餐后2h胰岛素（FINS，P2hINS），血脂和体重指数（BMI）。 结果 瑞格列奈组FPG平均下降3.52mmol/L，疗效优于阿卡波糖组（下降2.89mmol/L），两组P值均<0.01;两种药物对P2hBG均有明显地降低作用（P<0.01），且降低程度相似;两组A 1C 均能显著降低，瑞格列奈组从（9.23±1.32）%降至（7.04±0.57）%（P<0.01），阿卡波糖组从（9.37±1.24）%降至（7.08±0.63）%（P<0.01），两组比较A 1C 降低的幅度无显著性差异（P>0.05）;餐后2h血清胰岛素与治疗前比较瑞格列奈组升高有显著性差异（P<0.01），而阿卡波糖组明显降低（P<0.01），治疗后12周瑞格列奈组BMI略上升1.3%（P>0.05），阿卡波糖组BMI下降2.7%（P<0.05），两组间比较有显著性差异（P<0.05）。阿卡波糖能使甘油三脂和低密度脂蛋白明显降低（P<0.01）。 结论 瑞格列奈和阿卡波糖均有明显降低空腹和餐后血糖以及A 1C 的作用，对以餐后血糖高为主的糖尿病患者更适合选用。瑞格列奈降空腹血糖的作用优于阿卡波糖，而阿卡波糖可减低餐后胰岛素分泌，调节血脂，减轻体重，更适合肥胖患者。
关键词:糖尿病2型;瑞格列奈;阿卡波糖;餐后血糖;血脂;体重指数
Comparative study on the therapeutic efficacy of repaglinide versus acarbose in treatment of type2diabetes mellitus pa-tients.
YANG Shu-hui.
（Department of Endocrinology，Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University，Shantou515031，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To compare clinical therapeutic efficacy of the repaglinide and acarbose in the on type2diabetes mellius patients. Methods Sixty six patients with type2diabetes mellitus，were randomly divided into two groups and treated for12weeks either with repaglinide（n=34）or acarbose（n=32），respectively.The values of FPG，P2hBG，A1C，FINS，P2hINS，blood-fat and BMI were periodically measured and compared before and after treatment. Results The concentrations of FPG decreased both in rapaglinide group and acarbose group（the averages value were3.52mmol/L and2.89mmol/L respectively（P<0.01）.Both drugs could reduce the value of P2hBG significantly（P<0.01），which had similar effects as well.The levels of A1C were sig-nificantly decreased in two groups，the concentrations of A1C reduced from9.23±1.32）%to（7.04±0.57）%（P<0.01）in ra-palinide group，and from（9.37±1.24）%to（7.08±0.63）%（P<0.01）in acarbose group，but without statistically significant difference（P>0.05）.The values of P2hINS were significantly increased（P<0.01）as compared with those in rapalinide group before treatment，but were significantly decreased（P<0.01）in acarbose group After treatment，BMI was slightly increased by1.3%（P>0.05）in rapalinide group and decreased by2.7%（P<0.05）in acarbose，showing significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The values of FPG，P2hBG and A1C were significantly decreased in both groups.repaglin-ide and acarbose are more suitable for treatment of patients whose value of P2hBG were increased apparently after diet.The effects of rapaglinide is better than acarboae in reduce FPG.Acabose has the effect of reducing postprandial insulin secretion，regulating blood-fat and losing body weight，thus is more suitable to obese type2diabetics.
Key words:Type2diabetes mellitus;Rapaglinide;Acarbose;Postprandial blood glucose;Blood-fat;Body mass index
2型糖尿病治疗的目的主要是尽可能纠正以糖代谢异常为基础的多种代谢紊乱，防止或延缓多种并发症的发生和加重;餐后高血糖症与A 1C 增高及糖尿病慢性并发症的发生发展有密切关系。目前控制餐后血糖的口服降糖药主要是快速胰岛素促分泌剂和α-糖苷酶抑制剂两大类。我们将66例2型糖尿病患者分为瑞格列奈（商品名:诺和龙）组和阿卡波糖（商品名:拜唐苹）组。并对两类药物控制血糖的有效性以及对胰岛β-细胞功能的影响进行比较。
1 对象及方法
1.1 对象选择标准 ①按1999年WHO诊断标准确诊的住院及门诊2型糖尿病患者;②病程3个月～2年;③3个月内无糖尿病急性并发症，无心肌梗死及心绞痛发作，无脑血管意外，无严重肝肾及胃肠道疾患，无严重外伤、妊娠、哺乳并排除其他可影响药物疗效观察的疾患及药物，所有病人未用过胰岛素治疗，少数病人用过磺脲类药物疗程不超过半年;④谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素抗体及尿酮体均阴性;⑤经4周饮食及运动疗法血糖控制不佳（FPG≥7.8mmol/L且P2hBG≥10.8mmol/L）;⑥空腹胰岛素（FINS）≥5mU/L，餐后2h胰岛素（P2hINS）≥40mU/L。共选择患者66例随机分为2组，瑞格列奈组34例，其中男性18例，女性16例，年龄31～75岁，平均（52.4±1.4）岁，体重指数（24.98±0.52）kg/m 2 。阿卡波糖组32例，其中男性17例，女性15例，年龄32～72岁，平均（52.6±1.2）岁，体重指数（25.02±0.59）kg/m 2 ;两组年龄、性别、病程、体重指数比较无统计学意义（P>0.40），具有可比性。
1.2 研究方法 在饮食治疗及运动治疗的基础上，瑞格列奈组和阿卡波糖组的初始剂量分别为0.5mg，3次/d和25mg，3次/d，前者餐前10min口服，后者进第一口饭时嚼碎服用，每周随诊1次复查空腹及餐后血糖，据血糖水平调整剂量，血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥10.0mmol/L）则前者逐渐增加至2mg，3次/d，后者逐渐增加至100mg，3次/d;药物调整期为4周，入选时（0周）、治疗后4周及12周分别检测空腹及餐后血糖，0周及12周进行A 1C 、血清胰岛素及体重指数、腰臀围、血压、血脂、肝肾功能和血常规的测定。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法， A 1C 测定采用微柱法，胰岛素测定采用电化学发光法。记录副反应核对服药量。结束时计算服药依从性指数（CI=实际总服药数/总应服药数）、胰岛素抵抗指数［HOMA-IR=（FINS×FBG）/22.5］。
1.3 统计学处理 以SPSS10.0统计软件包进行统计分析。所有计量数据均以（x±s）表示，治疗前后比较用配对资料t检验，组间比较用非配对t或t′检验，协方差校正。
2 结果
2.1 疗效分析 降糖作用瑞格列奈组和阿卡波糖组在治疗后4周空腹和餐后2h血糖即有明显下降，随着时间的延长，降糖作用更明显。治疗后12周瑞格列奈降空腹血糖的作用强于阿卡波糖。对餐后2h血糖2种药物均有明显的降低作用且降低程度相似（表1）;两种药物均能显著降低A 1C ，但降低的幅度无显著性差异（P>0.05）（表1）。瑞格列奈组治疗后空腹及餐后2h血浆胰岛素均有明显上升，分别为（P<0.05）及（P<0.01）;而阿卡波糖组餐后2h血清胰岛素较治疗前下降显著（P<0.01）（表2）。治疗后12周瑞格列奈组BMI略上升1.3%（P>0.05），阿卡波糖组BMI下降2.7%（P<0.05），两组间比较有显著性差异（P<0.05）（表2）。阿卡波糖能使甘油三脂和低密度脂蛋白明显降低，与治疗前相比均有显著性差异（P<0.01）（表2）。
表1 瑞格列奈组和阿卡波糖组治疗前后血糖和Alc比较（略）
注:与同组治疗前比较※P<0.01;组间比较 Δ P>0.05。
表2 瑞格列奈组和阿卡波糖组治疗前后血清胰岛素、血脂、BMI及HOMA-IR比较（略）
注:与同组治疗前比较※P<0.05，※※P<0.01;组间比较 Δ P<0.05， ΔΔ P<0.01。
2.2 药物不良反应观察 治疗12周后各组血常规及肝肾功能变化均无统计学差异。瑞格列奈治疗组不良反应主要为胃肠道症状，共3例，均较轻微，不影响继续服药;阿卡波糖组不同程度出现消化道症状，腹胀13例（40.6%）、排气增加11例（34.4%）、稀便4例（12.5%）、腹痛1例（3.1%），症状能忍受，约1～2周后症状消失。如从小剂量开始，副作用症状轻微。于 12周结束时，两组均未出现低血糖反应。
2.3 服药量及依从性 瑞格列奈组日总剂量为1.5mg的有5人（14.7%），3mg的有14人（41.2%），4.5mg的有7人（20.6%），6mg的有8人（23.5%）;阿卡波糖组日总剂量为75mg的有5人（15.6%），150mg的有21人（65.6%），225mg的有3人（9.4%），250mg的有1人（3.1%），300mg的有2人（6.3%）。服药依从性指数的CI比较显示，瑞格列奈组为0.95±0.04，阿卡波糖组为0.94±0.05，两组依从性无差别（P>0.05）。
3 讨论
严格糖尿病控制是寻求防止和延缓各种慢性并发症及其导致的残疾的最关键方法和最有效的措施 ［1］ 。控制达标项目包括空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂及体重指数，以降低病死率、达到接近正常人的平均寿命及生活质量。故对2型糖尿病患者通过饮食及运动疗法无法达标者需要一种服药简单安全，能良好控制血糖，又不增加胰岛β细胞负担，适合长期服用的口服抗糖尿病药。
瑞格列奈是第一个用于治疗糖尿病的氨甲酰苯甲酸衍生物，其作用机制与磺脲类相似，通过阻断胰岛β-细胞上的对ATP敏感的钾通道，导致膜去极化，引起钙通道开放，Ca 2+ 内流，使胞浆内Ca 2+ 浓度升高从而刺激胰岛素分泌 ［2］ ，又因其不同于磺脲类的特点，即快速而短暂刺激胰岛素分泌，其最大作用出现在机体最需要的餐后时间，因此能快速降低餐后血糖，进而达到良好的整体血糖控制。阿卡波糖的作用机制通过在小肠中竞争性地抑制小肠绒毛中参与碳水化合物降解的α-葡萄糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少在小肠上段内葡萄糖的吸收，主要控制餐后血糖的异常升高，同时也降低空腹血糖及糖化血红蛋白（A 1C ）的水平 ［3］ 。从本研究可以看出瑞格列奈组和阿卡波糖均能显著降低空腹和餐后血糖及A 1C ，降血糖效应与剂量成正比，且稳定持久。瑞格列奈降空腹血糖的作用强于阿卡波糖，对餐后血糖及A 1C 效果两者相似。餐后高血糖与心血管并发症密切相关，其重要性为大家公认，上述两药对餐后血糖良好的控制效果提供了一种相对崭新的2型糖尿病治疗途径。
由于两药作用机制的不同，使其在临床上应用具有各自特点。本研究显示，瑞格列奈可有效增加血浆胰岛素水平，是通过刺激胰岛β-细胞，恢复胰岛素早期分泌相实现的，但它与受体结合与解离快速灵活避免了持续刺激引起的慢性高胰岛素血症及过度刺激所致的胰岛β-细胞功能耗竭 ［4～6］ 。本资料显示阿卡波糖具有使餐后胰岛素水平分泌减少的作用，与瑞格列奈比较有降低餐后胰岛素、改善胰岛素抵抗的优势。由于持续抑制餐后高血糖而减少了胰岛素的需要量，因此减轻了胰岛β-细胞的负荷，胰岛素的早期分泌反应改善，胰岛素的迟发性分泌过剩得到抑制;高糖刺激后的高胰岛素血症减轻及葡萄糖毒性作用的减弱改善了胰岛素抵抗 ［7，8］ 。阿卡波糖在脂肪组织中可降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成和脂 肪酸代谢、降低体脂和三酰甘油水平。高胰岛素血症及高脂血症均为胰岛素抵抗综合征的重要组分，也是心血管疾病的重要危险因素。阿卡波糖的上述作用可降低患者患心血管疾病风险。本研究发现治疗后瑞格列奈组BMI略上升，而阿卡波糖组BMI明显下降，这与前者刺激胰岛素分泌，增加体重，而后者不作用于胰岛β-细胞有关。
本文资料显示两组病例服药依从性及耐受性均良好，对肝肾功能及血液系统无不良影响，副作用症状轻微，与本研究投药遵循从小剂量开始，缓慢增加的原则有关。两组病例均未出现低血糖反应，这是瑞格列奈上述的药代动力学特点的结果，同时其引起胰岛素释放是葡萄糖依赖性的，当葡萄糖浓度很低时，其对胰岛β-细胞的刺激作用也相应减小，可大大降低发生低血糖的危险性 ［9］ ;而阿卡波糖不刺激胰岛β-细胞，单用不发生低血糖，说明两药在临床应用中的安全性。
综上所述，本研究提示瑞格列奈与阿卡波糖有相似的降糖效果，对以餐后血糖高为主的糖尿病患者更适合选用餐时血糖调节剂和/或糖甘酶抑制剂，两者安全性、顺应性好，瑞格列奈降空腹血糖的作用优于阿卡波糖，而阿卡波糖具有使餐后胰岛素水平分泌减少的作用，长期使用还可调节血脂，减轻体重，对肥胖患者更适合。两者均可作为轻中度Ⅱ型糖尿病患者的一线用药。
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