慢性骨髓炎的治疗

　　摘要:目的 探讨不同手术方法对慢性骨髓炎的治疗效果。 方法 对38例慢性骨髓炎患者进行治疗观察，其中彻底病灶清除残留骨腔大者，以肌瓣或肌皮瓣填塞5例，无大骨腔者闭合伤口抗菌素灌洗25例，Orr's疗法5例，病骨切除3例。 结果 经随访1～15年，5例肌瓣填塞均I期愈合;灌洗25例，24例愈合，1例愈合2年后复发;病骨切除3例均I期愈合;Orr's疗法在3～5个月愈合4例，1例跟骨术后1年仍有分泌物。 结论 彻底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的关键措施，跟骨病灶较难彻底清除，是未愈的主要原因。有大骨腔者肌瓣填塞，无大骨腔者灌洗治疗可1次愈合。Orr's疗法，可在5个月内愈合，适于无肌瓣填塞的部位。
   
　　关键词:慢性骨髓炎;手术治疗;效果
   
　　Results in treatment of chronic osteomyelitis.
　
　　GUO Wen-jian，LIU Ke，ZHUANG Gui-lu，et al.

　　（The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou515041，Guangdong，P.R.China）
   
　　Abstract:Objective To study the results of chronic osteomyelitis treated by various operation. Methods There were38cases of bone lesions in which14femora，16in tibia，I in humeral，3in fibula，1in calcanea，2in phalanx and1in costae.The causes of osteomyelitis were haematogenous in27cases and infected open fracture in11cases.The duration osteomyelitis varied from5months to60years.Methods The lesion were thoroughly excised and filled by muscular flap or musculocutaneous in large bony cavi-ty in5cases，irrigation with antibiotics in small bony cavity in25cases，Orr's operation in5cases and excision of phalanx in3cas-es. Results All cases were followed-up for from I to15years.All of5cases that filled by muscular flap were all cured in prima-ry stage.24cases of irrigation method healed and1case of fibula osteomyelitis relapsed2years later.There were4cases of Orr's method healed in3～5months and one case of calcaneus did not heal until1year.The case of phalanx escision was healed. Con-clusion Thoroughly excision of osteomyelitis is a key step in the treatment of chronic osteomyelitis.As for calcaneus，itwas difficult to clean away thoroughly，thus this was the of recurrence.Muscular flap filling was the choice of treatment for large bony cavity and irrigation for small bony cavity.Orr's treatment may-be used at the site where muscular flap was not available and bone healing oc-curred with in3～5months.
   
　　Key words:Chronic osteomyelitis;Operational treatment;Results
      
　　慢性骨髓炎在临床上较为常见，病程长且难以治愈，给患者精神上、经济上带来难以承受的负担，是矫形外科医师们多年探索解决的一个难题。自1989～2004年期间，对38例慢性骨髓炎进行手术治疗，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组38例，男32例，女6例;年龄3～68岁，平均32岁。血源性骨髓炎转变成慢性者27例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎11例。病程最短5个月，最长60年。发病部位:股骨14例（其中股中段9例，股下段5例），胫骨16例（其中胫骨上段3例，胫中段10例，胫下段3例），肱骨1例，腓骨3例，跟骨1例，趾骨2例，肋骨1例。30例行脓液细菌培养及药物敏感试验:金黄色葡萄球菌9例，表皮葡萄球2例，绿脓杆菌4例，嗜麦芽假单胞菌4例，酮绿假单胞菌3例，其中混合感染2例，普通培养无菌的8 例。
   
　　1.2 手术方法 手术应在止血带下进行，有窦道先予切除，然后选择便于清除病灶和软组织条件较好的部位作切口，在骨皮质上开窗，将整个骨髓腔敞开，清除病灶，去掉死骨，凿成碟形，打通髓腔。于清除病灶后，反复以3%双氧水、1%新洁而灭浸泡冲洗，盐水冲洗后，松开止血带，用热盐水纱布压迫渗血的创面彻底止血，然后修复。修复处理选用以下方法。
   
　　1.2.1 肌皮瓣或肌瓣填塞骨空腔5例。其中股外侧肌瓣填塞股骨干骨腔3例，均采用股外侧切口，白外侧肌间隔前将股外侧肌向前翻开，显露股骨干于外侧凿开骨皮质，清理髓腔后，按其长度修剪肌瓣，填入骨腔。腓肠肌内侧头肌皮瓣充填胫骨上段骨腔2例，均系自胫骨前内侧扩大骨瘘道清除干净后充填。此5例均1次缝合切口，关闭前骨腔内置入敏感抗生素。

　　1.2.2 持续冲洗负压吸引 ［1］ 。清创后不留大骨腔者，可在清除骨皮质死骨或硬化骨、刮净炎性组织后将骨窗远、近侧预先凿成斜面，以防置入管扭曲成角影响冲洗引流。放置冲洗管:选择两根5～8mm直径的硅胶管或普通胶管，置入端剪3～5个侧孔、管端剪成鱼口状，两管于髓腔内交义逆向放置，防止直接对口引流，髓腔内达不到灌注液浸泡及冲洗。两管的另一端分别自切口远、近侧健康组织引出体外，并用丝线牢靠固定在皮肤上，以免滑脱。切口内置入敏感抗生素或常规置入青霉素粉160万U（皮试）、链霉素粉1g（皮试），即可严密缝合切口。术后处理:应尽快将冲吸管分别与冲洗滴注瓶及负压装置接通，进行持续冲洗吸引。冲洗液可选抒对细菌敏感的抗生素加生理盐水配制，也可用每500ml生理盐水加庆人霉素4～8万U或卡那霉素0.5g。最初3～5d每日用量3000～5000ml，以后每日用量2000～3000ml，一般冲洗2～3周，冲洗过程最忌发生吸引管堵塞。刚开始2～3d可能因血块或坏死组织脱落而发生堵塞，堵塞时除滴入管液体滴入速度变慢或停止外，液体由伤口渗出。此时，可用无菌注射器在无菌操作下加压逆行冲洗，冲通管子后立即将冲洗液呈水柱样冲洗约1～2min，然后再放慢滴入速度，或将吸引管与滴入管对换使用来解决。体温恢复正常，局部无炎症现象，引出的清洗液完全澄清，或连续3次引流液隔日1次细菌培养阴性，即可拔除引流管。拔管前停止冲洗，继续负压吸引1～2d，以吸尽残余液体，个别拔管前局部注入强效抗生素。术后置管冲洗25例，其中股骨11例，胫骨10例，肱骨1例，腓骨3例。
   
　　1.2.3 Orr's手术（即蝶形手术），清除瘘道死骨至有血运边界后，敞开骨腔，凡士林纱填塞共5例。其中胫骨中段1例，下段3例，跟骨1例。术后石膏固定，每1个月换药1次。
   
　　1.2.4 病骨切除3例。其中趾末节骨髓炎2例行切除后缝合，肋骨骨髓炎1例行部份肋骨切除术。
   
　　本组所有病例术前、术后均适当全身使用抗生素2～4周，其中静脉给药2～3周，口服给约1～2周。伤口2～3周拆线。
   
　　2 结果
   
　　本组38例随访最少1年，最初长15年。5例肌瓣、肌皮瓣填塞闭合者，均愈合。25例清创闭合冲洗者24例愈合，1例腓骨骨髓炎者于愈合2年后又出现瘘道，经再次手术后愈合，并证实其复发系病灶清除不彻底，髓腔残留小死骨所致。蝶形手术5例中，4例在3～5个月愈合，1例跟骨引流者，在足底形成跟底沟，虽可负重，但1年仍有少许分泌物。3例病骨切除或部份切除者，均愈合。全组38例愈合36/38（94. 7%），未愈合或复发2/38（5.3%）。肌瓣、肌皮瓣修复者均愈合，清创闭合冲洗25例中24例愈合（96%），蝶形手术5例中4例愈合（80%）。跟骨愈合最差。

　　3 讨论
   
　　3.1 慢性骨髓炎的原因
   
　　3.1.1 血源性骨髓炎 急性骨髓炎除获得正确治疗者可控制炎症早期治愈外，约有15%～30%的患者演变成慢性骨髓炎 ［2］ 。血源播散引起的骨髓、骨和骨膜的急性化脓性炎症，常发于干骺端，邻近关节受累。由急性转为慢性的原因主要是细菌毒力强，身体抵抗力低下，治疗不及时，早期引流不彻底。吕厚东等 ［2］ 学者研究发现细菌的“L”型是慢性骨髓炎难以治愈的主要原因之一，细菌“L”型的形成主要是对急性骨髓炎患者选用抗生素不当或不合理诱发的，其中有药品对致病菌不敏感、或药量不够大，用药时间不够长，在发病早期或每次复发时不能及时手术和彻底治愈。当新形成的骨壳及纤维组织将感染的组织及死骨包起来之后，临床状会得到缓解，但迟早（长达数年）病变仍会复发，这种持续性的感染则会导致—个慢性病变和形成恶性循环—死骨使感染不易清除，在适当的条件下又会发生炎症—慢性骨髓炎亚急性发病。这些病变周而复始地发展下去形成长期不愈合的窦道，造成严重病残。本组1例病程长达60年，说明慢性期治疗困难，不彻底手术不能治愈。
   
　　3.1.2 创伤后骨髓炎 开放性骨折或骨折切开复位内固定术后感染，或骨折血肿感染可并发骨髓炎。碎骨片也可形成死骨。造成慢性骨髓炎的原因除了骨折端在解剖学上血运破坏外，在创伤早期清创不彻底，用药不及时、不合理，伤口严重污染及与手术后引流不彻底有关。若是开放性骨折后软组织缺损多一时无法覆盖骨外露造成感染也可形成慢性骨髓炎。闭合性骨折抵抗力低下时血肿内可有大量细菌繁殖生长形成骨髓炎。随着现代工业、交通日益发达，创伤后骨髓炎的发病率呈上升趋势。在一些报告中，其发病率甚至超过血源性骨髓炎。
   
　　3.2 慢性骨髓炎的病灶清除 彻底病灶清除是慢性骨髓炎治疗的基本原则之一。通常认为慢性骨髓炎难以治愈是由于慢性窦道形成，局部软组织纤维瘢痕化、缺血，死骨、死腔形成，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，髓腔封闭，使身体免疫力及抗菌药物难以到达局部，为致病菌潜伏和繁殖提供了良好的外环境。因而，只有对慢性骨髓炎病灶周围缺血的软组织，死骨、硬化骨进行彻底的切除，再通骨髓腔，才能为全身免疫力及抗菌药物发挥作用创造条件。许多骨髓炎病例治疗失败、感染复发主要归结于病灶清除的不彻底 ［3］ 。胡广州等 ［4］ 将所处理的238例慢性骨髓炎分为硬化型、蜂窝型、死骨型、纤维化型，复发15例，认为主要与清除病灶不彻底有关，其中有3种情况不易彻底①蜂窝型:病灶位于多孔内，新生骨与坏死骨界限不清，尚无坚硬包壳形成，因担心病理性骨折，术中刮除时有些姑息:②纤维化型:只注意骨的处理，周围缺血纤维化软组织的切除易被忽视;③硬化型:骨髓腔开窗往往不够长，两端残留骨病灶，闭塞的髓腔未开通。Esterhai等 ［5］ 认为确定骨髓炎病灶清除的范围是最困难的技术性领域。切除过少易致治疗失败，过多则造成过大的骨与软组织缺损。而目前游离软组织瓣、骨瓣的应用已为慢性骨髓炎广泛病灶清除创造了条件。
   
　　3.3 治疗方法的选择 慢性骨髓炎的治疗必须根据病灶情况与部位来选择方法。①胥少汀 ［6］ 等认为在股骨干、胫骨上段和中上段清创后遗留长段骨腔者，采用肌瓣或肌皮瓣填塞骨腔是较好的治疗方法。股骨自大粗隆至股骨髁上，均可用股外侧肌充填。胫骨上段或中上段，内侧骨腔者，常并有胫前内侧疤痕，用腓肠肌内侧头肌皮瓣，既可填充骨腔，又可覆盖皮肤。供皮区的缺损，植以全厚皮，1次消灭创面。本组5例均1次获得成功。采用局部肌瓣、肌皮瓣填塞骨腔可带入血运及抗生素，易于愈合。其与带血管蒂肌皮瓣游离移植比较具有以下优点:局部肌肉转移，易于成功，操作简单:既可填塞骨腔又解决皮肤覆盖;供区损失小，仅用一部分肌肉，功能无何丧失。②病变在骨干部位，彻底清创后遗留骨腔不大可以关闭切口，进行抗生素灌注，以利于消灭局部炎症。由于慢性骨髓炎的病程较长，反复发作，病灶内常存有死腔、死骨及瘢痕组织并缺乏血液供应，因此，全身应用抗生素即使血清中药物浓度很高，但病灶局部组织药物浓度也仍未达到持久有效的杀菌浓度，药力不够杀灭细菌，毒副作用大，易产生耐药性。局部应用抗生素则能较好地克服这一不足，能在局部组织维持较高的抗生素浓度，且血清浓度很低，可以避免毒副作用的发生。局部抗生素首选的方法是抗生素溶液的局部滴注引流，该方法极大的提高了骨关节化脓性感染的治愈 率，目前已成为骨髓炎清创术后常规应用的方法。但该法操作较复杂，一般需滴注2～4周，病人卧床时间长，吸引管易堵塞，存在2次感染可能等不足。作者采用该法治疗25例中24例1次愈合（96%），1例术后2年复发，再次手术证明复发原因为病灶清除不彻底，髓腔残留有小死骨。另1例术后第6d伤口渗出大量鲜血（约200～300ml），经局部加压包扎后，情况稳定。但第7d松开包扎时，伤口再次冒出鲜血，立刻探查发现有一肌间小动脉活动性出血，呈喷射状，给予结扎，出血停止。检查伤口鲜红，未见分泌物及坏死组织，置管继续冲洗，愈合至今8年无复发，证明此法疗效确切。分析出血原因，可能系侵及血管的坏死组织脱落或结扎血管的线结滑脱所致，应引以为戒。③对胫骨中下段和下段，跟骨等处，因软组织少，无适当肌瓣可供填塞骨腔，冲洗又因容易渗漏难以成功者，行蝶形手术Orr's疗法，只要病灶清除彻底，大多可获得愈合。本组中4例胫骨均于3～5个月愈合，比前两种方法时间要长些。Orr's治疗的关键一是伤口要凿成蝶形充分敞开，利于引流:二是要少换药，每月1次，数次即愈，亦不复发。
   
　　总之，慢性骨髓炎病情非常复杂，具体治疗方案的选择应充分结合病情综合考虑，综合治疗，才能获得满意的治疗效果。

　　参考文献:
    
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　　［2］吕厚东，葛志强，郭洪敏，等.细菌“L”型与慢性骨髓炎［J］.中华骨科杂志，1996，16:713～715.
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　　［5］Esterhai JL，Senntt B，Gelb H，et al.Treatment of chronic osteomyelitis complicating nonunion and segmental defects of the tibia with open cancel-lous bone graft，posterolateral bone graft，and soft tissue transfer［J］.JTrauma，1990，30（1）:49～54.
   
　　［6］胥少汀，李昭荣.慢性骨髓炎的手术治疗［J］.中国骨肿瘤骨病.2003，2（5）:286～289.