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摘要:目的 观察穿刺术对复合小梁切除术后包裹性囊状滤泡及结膜下房水积存使泪小点堵塞而导致的溢泪症的疗效。 方法 对10例10眼复合性小梁切除术后近期形成的包裹性囊状滤泡及5例6眼复合性小梁切除术后形成的结膜下房水积存导致的溢泪症进行穿刺术。 结果 包裹性囊状滤泡:10例10眼穿刺次数1～4次，平均2次。自术前眼压平均（31.5±5.2）mmHg降至术后即刻眼压平均（11.5±3.3）mmHg。追踪观察期间可见滤泡扁平弥散，眼压稳定于21mmHg以下。结膜下房水积存导致的溢泪症:5例6眼中2眼穿刺2次，其余均只穿刺1次。穿刺处结膜下积液吸收或明显减少，结膜不再堵塞泪小点，溢泪症状消失。 结论 穿刺术是处理复合小梁切除术后包裹性囊状滤泡及结膜下房水积存导致的溢泪症的安全、有效的方法。
关键词:包裹性囊状滤泡;溢泪症;复合小梁切除术
Clinical analysis of encapsulated filtering bleb and lacrimation after trabeulectomy with paracentisis.
CHEN Hai-bo，OU Bo.
（Department of Ophthalmology of Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China）
Abstract:Objective To evaluate the efficacy of paracentisis on treating encapsulated bleb and lacrimation after trabeculecto-my. Methods Encapsulated bleb:paracentisis was performed with a26-gauge tuberculin syringe on10eyes of10cases with en-capsulated blebs following trabeculectomy.2）lacrimation:paracentisis was performed with a26-gauge tuberculin syringe on6eyes of5cases，whose lacrimation were due to the aqueous humor store under the internal conjunctiva following trabeculectmy and so that the lacrimal punctum was obstructed by the cyst like conjunctiva. Results Encapsulated blebs:paracentisis was performed1～4times on the eyes（mean2times）.The mean intraocular pressure（IOP）was（31.5±5.2）mmHg before the operation and it was（11.5±3.3）mmHg right after the operation.All the blebs appeared dispersing and the IOP in all the eyes was lower than21mmHg during the follow-up period.2）lacrimation:paracentisis was performed two times on two eyes and one time on the rest.The aque-ous humor stored under the internal conjunctiva disappeared and the punctum was not obstructed after the operation.No complication was found except a case felt a short-term heart palpitation. Conclusion Paracentisis is an effective and safe method of manage-ment of encapsulated filtering bleb and lacrimation after trabeculectomy.
Key words:Encapsulated filtering bleb:Lacrimation;Trabeculectomy
复合小梁切除术是目前最为成熟的抗青光眼手术，联合应用丝裂霉素使该手术的成功率明显提高。然而，手术后包裹性囊状滤泡的形成仍往往是影响手术成功及其远期效果主要原因之一。
无刺激性溢泪是部分小梁切除术后病人的主诉之一，虽无明显痛苦但常影响病人的日常生活质量。我们观察到这部分病人溢泪的原因常是由于该患者滤过手术后结膜下房水吸收不畅、房水积存于内侧结膜下，使结膜呈水囊样下垂阻塞下泪小点所致。对以上2种小梁切除术后的并发症，我们试用穿刺术进行处理，取得较满意结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 包裹性囊状滤泡 10例10眼，其中男7例7眼，女3例3眼;年龄33～56岁，平均47.3岁。这些包裹性囊状滤泡基本上形成于复合小梁切除术后约1个月前后。术前眼压26～38mmHg，平均（31.5±5.2）mmHg。穿刺方法:0.5%丁卡因表麻后，按常规方法消毒术眼，必要时用少量肾上腺点眼以收缩血管防止出血，用5号针头于滤泡外4～5mm处进针，穿刺滤泡，观察到原滤泡变平或该滤泡附近结膜隆起即可退针，穿刺后即刻测眼压，抗菌术眼膏包眼1d，1周后复诊，必要时重复。
1.2 溢泪症 5例6眼复合小梁切除术后患者，其中男1例2眼，女4例4眼;年龄45～66岁，平均56岁。5例6眼冲洗泪道均畅通，检查可见滤泡较大，自角缘内上方与内侧结膜下积液相连，使下泪点附近结膜呈水囊样外观，向睑缘外下垂以致阻塞泪小点。方法:0.5%丁卡因表麻后常规消毒术眼，于内眦附近结膜下积液最明显处穿刺结膜，放出结膜下积液，并尽可能使该处结膜下小片出血后退针，术后抗菌术眼膏包眼1d，1周后复诊，必要时重复。
2 结果
2.1 包裹性囊状滤泡 10例10眼穿刺数1～4次，平均2次。术后即刻侧眼压8～13mmHg，平均（11.5±3.3）mmHg，追踪观察期间可见滤泡变扁平弥散，眼压稳定于21mmHg以下。除1例因穿刺后眼压急性下降使患者出现一过性心悸外，无明显并发症。
2.2 溢泪症 5例6眼中2眼穿刺2次余4眼穿刺1次。1周后观察穿刺处结膜下积液明显减少或吸收，结膜不再阻塞泪小点，溢泪症消失或明显缓解。患者无明显并发症。
3 讨论
包裹性囊状滤泡是复合小梁切除术后常见的并发症之一，多于术后1～4周出现 ［1］ 。如不及时处理，往往导致手术的失败。组织学上观察，包裹性囊状滤泡是一层致密、菲薄的纤维组织，其致密的组织结构使房水被局限于一狭窄的空间，尽管手术滤道仍畅通但房水不能外滤到结膜下吸收，使术后眼压升高。临床上我们常可观察到包裹性囊状滤泡呈半球型隆起，泡壁厚，表面及周围布满充盈的血管。对这类无功能的滤泡的处理，早期可局部滴用皮质类固醇眼水，5-Fu局部注射，进行眼球按摩等，以求使这类滤泡转变为有功能的滤泡，如无效果，应及时行滤泡穿刺分离术，以防止这类滤泡进行性增厚，最终成为永久性无功能滤泡，导致手术失败 ［1］ 。滤泡穿刺分离术在教科书上常强调穿刺同时的分离术，但分离术易致出血，反而引起滤道的粘连。我们的体会是:这类滤泡组织学的改变如上述，与某些囊肿相似，致密、菲薄的纤维组织使房水包裹、局限于滤道口处，其中为一水腔，其间并无纤维组织;又由于抗纤维组织增生药物的使用，巩膜瓣下的粘连大为减少，因此并不需要在囊腔内进行分离，单纯的穿刺，加上必要时对囊膜的切割性操作，即可使大部分滤泡转变为功能性滤泡。但有时1次穿刺后，穿刺口过小或再堵塞，常需要多次重复穿刺。本组病例中穿刺次数最多的即为4次才使眼压达到平稳于21mmHg以下。由于手术滤道仍畅通，穿刺口处有房水的流动、加之随时间的推移，手术炎症消退，疤痕纤维组织退缩，穿刺口能保持通畅，因 此能使滤泡保持良好功能。术后常可观察到扁平弥散的滤泡，支持我们的推测。
小梁切除术后早期病人可因线结、结膜充血水肿、炎症等原因引起流泪，但这类流泪症状常可随拆线、抗炎等处理后消退。临床上有部分患者在去除上述原因后仍可出现无任何刺激症状的溢泪。这部分患者的主诉往往因泪道冲洗的畅通而被临床医生忽视，患者被溢泪困扰，影响生活质量。在排除上述各种刺激、炎症等原因后，我们常可观察到这些患者的内侧结膜下有房水的积存，使结膜呈水囊状下垂，堵塞泪小点导致溢泪症状。这一现象常见于结膜较为松弛的老年性患者。另外，部分青光眼医生为预留今后的手术野而将小梁手术切口做在内上方，亦是导致内侧结膜下易于积存房水的原因之一。对该症的处理，文献上鲜见报道。张兴如等 ［2］ 曾报道用手术切除结膜的方法治疗结膜松弛症引起的流泪，取得了较好的效果。但对本组病人，一方面患者多难于在小梁术后不久再次接受手术;另一方面，考虑其流泪的原因主要与小梁手术后房水的积存有关，而结膜松弛并非主要因素。所以，放出积存房水、促进局部的粘连，防止水囊的形成阻塞泪小点应是处理原则。为此我们选择了穿刺放液，并尽可能使局部结膜下出血，引致该处结膜与球壁粘连，达到防止结膜下垂阻塞泪小点的目的。本组5例6眼术后均取得了满意的效果。
对滤泡或结膜下积液的穿刺术是安全的。本组病人仅有1例因急性眼压下降出现一过性心悸外，无其他并发症。尽管如此，严格的术前消毒和无菌操作仍是必要的，以防滤泡感染导致眼内的感染。另外，结膜下出血易造成患者的恐慌及外观上的不适，术前应向患者充分说明。
参考文献:
［1］周文炳，彭大伟，叶天才.临床青光眼［M］.北京:人民卫生出版社，2000，419～483.
［2］张兴如，梁丽琼，吴在丽，等.结膜松弛致溢泪临床疗效观察［J］.中华眼科杂志，1999，35（1）:57～59.