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摘要:目的 评价 18 F-FDG双探头符合线路显像及其同机CT图像融合在鼻咽癌患者中临床应用价值。 方法 89例鼻咽癌（NPC）病人（初发38例、放疗或放化疗后病人51例）进行 18 F-FDG SPECT显像及同机CT图像融合检查。结果与同期CT/MRI显像结果和3～6个月的临床追踪结果比较。 结果 18 F-FDG SPECT符合显像诊断鼻咽部恶性病灶的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%、85.7%和91.0%。解剖显像的诊断效能分别为77.8%、77.1%和77.5%（P<0.05）。其中FDG SPECT符合显像鉴别鼻咽癌放疗后的复发或残存敏感性、特异性和准确率分别为87.5%、85.7%和86.3%，解剖显像则分别为62.5%、77.1%和72.6%（P<0.05）; 18 F-FDG显像有效地进行NPC临床分期，在初发NPC患者中6例分期上调，占（6/37）16.7%，7例分期下调，占（7/37）25%。对治疗后的患者能有效地评价治疗效果;同机CT图像融合能提供较可靠的定位诊断。 结论 18 F-FDG SPECT显像在NPC诊断及分期中有实用价值，值得临床广泛应用。
关键词:鼻咽肿瘤;氟脱氧葡萄糖F18;双探头SPECT
Clinical application of 18 F-FDG SPECT/CT coincidence imaging in patients with nasopharyngeal carcinoma.
LIU Sheng，XU Ze-qing，LIANG Pei-yan，et al.
（Department of Nuclear Medicine，The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Unversity，Guangzhou510120，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To evaluate the value of 18 F-FDG SPECT/CT coincidence imaging in the patients with nasopharyngeal carcinoma（NPC）. Methods 89patients with NPC（38primary cases and51cases after radiation therapy and chemotherapy）were underwent 18 F-FDG SPECT imaging and registration with integrated CT.The results were compared with those of CT/MRI and clinical followings-up for a period of from three to6months. Results ① 18 F-FDG SPECT imaging showed that the sensitivity，specificity and accuracy in diagnosis of nasopharynx malignancy were94.4%，85.7%and91.0%，respectively，higher than that of anatomical imaging of77.8%，77.1%and77.5%（P<0.05）.The recurrent and residual sensitivity，specificity and accuracy in diagnosis of NPC by FDG SPECT after radiation therapy were87.5%，85.7%and86.3%，respectively.② 18 F-FDG SPECTwas useful for clinical phasing of NPC and assessing results of treatment.③The image fusion with integrated X-ray CT could provide re-liable localization of FDG imaging. Conclusion 18 F-FDG SPECT/CT imaging possesses practical value in the diagnosis and phasing of NPC，and worthy to be popularized for clinical use.
Key words:Nasopharyngeal carcinoma;Fluorine-18-deoxyglucose;Dual-probe SPECT
18 F-FDG PET（正电子发射型计算机断层）显像在肿瘤学中，如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等应用价值已被临床广泛接受。在鼻咽癌中的应用也渐有报道。双探头SPECT（单光子发射型计算机断层）能完成常规ECT显像外，还能进行 18 F-FDG符合显像，现就其在鼻咽癌患者中的多中心研究应用情况进行报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集自2001年2月6日～2005年6月期在中山大学附属第二医院、附属肿瘤医院、附属第五医院和广州市人民医院住院或门诊经病理确诊鼻咽癌患者共89例，其中初发鼻咽癌患者38例、鼻咽癌放疗/或放射和化疗后患者51例（经手术或活检或/和临床追踪确诊鼻咽部复发或残存16例，鼻咽部良性改变35例;其中单纯鼻咽病灶7例，18例伴包括颈部淋巴结或/和远处转移灶或/残留）。女性32例，男性57例。
年龄20～68岁，平均年龄41岁。按病理分类鳞状细胞癌25例，低分化鳞癌18例，腺癌7例，未分化癌4例。所有鼻咽癌患者2周内进行 18 F-FDG SPECT/CT符合显像和解剖诊断CT或MRI。所有检查对象均随访，时间3～6个月，随防率100%。
1.2 显像剂与仪器 显像剂 18 F-FDG6～10mCi，由广东省人民医院或南方医院PET中心提供，放化纯度>95%。Millennium VG with Hawkeye双探头SPECT系统，配置SEPTAL狭缝准直器（间隔40±4mm，间隙10mm）（GE公司产品）。应用eNTEGRA工作站进行图像处理。
1.3 显像方法 病人均禁食6～12h。检查前测血糖浓度，如血糖浓度>7.0mmol/L，则皮下或静脉注射胰岛素，将血糖控制在正常值范围内。患者安静、放松状态下静脉注射显像剂。临检时排空膀胱。45min后进行显像。显像条件参考有关显像系统常规设置参数和常规 ［8］ 。其中，所有受检对象均行头颈部显像（1个床位），56例行头颈部加胸部显像（2个床位），25例全身显像（3个床位）。
1.4 图像分析及其判断标准 肉眼分析由两名核医学医师对显像结果进行盲法判定，以2个不同轴向断层图连续2个层面上相应区域出现的肉眼可辨认的放射性浓集区，为显像阳性。排除生理性摄取外，提示恶性病灶。半定量分析采用冠状面或横断面的图像，通过勾划感兴趣区（ROI）技术，计算鼻咽部可疑病灶（约16～20pixels）的L/B（病灶区/本底或病灶/镜影的平均放射性计数）比值。比值≥1.5为诊断恶性病灶的阳性标准。采用SPSS9.0统计分析软件进行统计处理。
2 结果
2.1 原发鼻咽癌的 18 F-FDG符合线路显像的影像特征
2.1.1 原发鼻咽癌FDG SPECT影像特征 鼻咽癌FDG SPECT影像多呈粘膜型和粘膜下浸润型。粘膜型的体积小，多为单侧性，呈块状影和条索状（横断面），放射性浓集少，边界模糊。粘膜下浸润型以卵园形的团块状影多见，单侧性或双侧性，双侧多相连一起。与转移的咽旁淋巴结影像相连，形成似“豆点”状，与颈部多发性淋巴结转移灶相连呈“串珠”样，放射性浓集明显增多。
2.1.2 鼻咽癌病灶大小及其细胞不同分化程度与L/B比值的关系 本组89例鼻咽癌患者，鼻咽部 18 F-FDG浓集共57例，其中双侧鼻咽部浓集16例，共73个浓集灶。L/B比值与病灶大小的关系，见表1。经相关分析，鼻咽部恶性病灶的长径和最大面积与L/B比值呈正相关，相关系数分别为0.853和0.823（P<0.001）。
表1 鼻咽癌患者鼻咽部 18 F-FDG浓集L/B比值与其大小关系（略）
不同病理分类的病灶L/B比值:鳞状细胞癌3.72±1.52，低分化癌4.87±1.44，腺癌3.82±1.62和未分化癌4.91±1.22。鳞头细胞癌与腺癌、低分化癌与未分化癌的L/B比值差异无显著性（P>0.05）;而鳞状细胞癌与低分化癌、未分化癌的比较，差异均有显著性（P<0.05），腺癌与与低分化癌、未分化癌的比较，差异均有显著性（P<0.05）。
2.2 18 F-FDG符合线路显像诊断鼻咽癌的效能及其与解剖显像的比较 以L/B比值≥1.5为阳性鼻咽癌诊断标准，FDG SPECT符合显像诊断鼻咽癌的效能及其与解剖显像的诊断效能比较，见表2。
表2 89例原有性和51例治疗后鼻咽癌鼻咽部FDG SPECT显像及解剖显像检测比较（略）
18 F-FDG符合显像诊断鼻咽部恶性病灶的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%（51/54）、85.7%（30/35）和91.0% （81/89）。解剖显像的诊断效能分别为77.8%（42/54）、77.1%（27/35）和77.5%（69/89）。经统计分析，P<0.05。其中FDG SPECT符合显像鉴别鼻咽癌放疗后的复发或残存敏感性、特异性和准确率分别为87.5%（14/16）、85.7%（30/35）和86.3%（44/51），解剖显像则分别为62.5%（10/16）、77.1%（27/35）和72.6%（37/51），经统计分析，P<0.05。
2.3 18 F-FDG符合线路显像在NPC转移灶中检测
2.3.1 38例初发鼻咽癌患者，25例头、颈部淋巴结FDG异常浓集，其中两侧淋巴结16例（其中1例鼻咽原发灶阴性）;伴远处转移包括肝脏、肺脏、骨骼和腹腔淋巴结等5例。解剖显像均能清晰显示头颈部淋巴结情况，但不能确定淋巴结的活性;同时范围的限制而未能较全面提供全身的信息。FDG SPECT能帮助临床分期，6例分期上调，占（6/37）16.7%;7例分期下调，占（7/37）25%。
2.3.2 51例治疗后鼻咽癌患者中，18例有远处转移或残存病灶的患者中，FDG SPECT诊断的敏感性88.9%（16/18），特异性为4例假阳性（1例颈淋巴结核，1例颈淋巴结炎和2例骨骼FDG异常浓集而本身无明显的病变）。假阴性2例（1例肝内转移和1例骨骼转移）。
2.4 同机CT图像融合的作用 头颈部、胸部的18F-FDG浓集灶均可通过与同机CT图像融合而较准确地定位，特别是对于鼻咽部低L/B比值的病灶和一些解剖重叠明显的部位的病灶（如右肺底与右膈顶，等）更有意义。而对腹部病灶的定位约23%不理想。
3 讨论
18 F-FDG正电子发射型计算机断层显像（PET）在诊断头颈部肿瘤诊断和评价肿瘤治疗后是否残存或复发的临床价值已被认可 ［1，2］ ，有“广东瘤”之称的鼻咽癌由于PET的引进，目前有一些临床报道 ［3～6］ 。临床上广泛应用的双探头SPECT在完成日常单光子显像的同时，进行 18 F-FDG符合显像的临床研究表明尽管其在显像时间虽然较长，图像分辨率较PET稍差，但在肿瘤良恶性鉴别、分期和分级、疗效预测和预后判断仍具有实用临床价值 ［7，8］ 。
本文通过半定量测定鼻咽癌患者鼻咽部病灶的L/B比值，以L/B比值≥1.5为阳性鼻咽癌诊断标准，FDG SPECT符合显像诊断鼻咽癌的敏感性、特异性和准确率分别为94.4%、85.7%和91.0%。与文献FDG PET报道的结果类似 ［3～5］ 。明显高于解剖显像的诊断效能，其分别为77.8%、77.1%和77.5%。由于鼻咽癌放疗或放化疗后往往会对其周围组织及结构造成放射性损伤，以致粘膜增厚、软组织肿胀、纤维化或瘢痕形成等，使之解剖显像在鉴别鼻咽癌治疗后的复发或残存敏感性，特异性和准确率分别为只有62.5%、77.1%和72.6%，低于FDG SPECT显像的87.5%、85.7%和86.3%。与文献报道结果相似 ［6，11，12］ 。本文FDG SPECT显像有3例假阴性，其中初发鼻咽癌1例，病灶仅0.8cm，双侧鼻咽病灶，呈粘膜型，L/B比值仅1.37和1.42，为高分化鳞癌，伴双颈淋巴转移呈串珠样。另2例为放疗后的患者，病理组织学为腺癌和未分化癌，癌组织呈巢状分布于大量的纤维组织间。本文结果表明低分化癌和未分化癌的L/B比值高于鳞状细胞癌和腺癌，表明肿瘤恶性度高，组织增殖明显者其葡萄糖的无氧酵解增高。因此，FDG SPECT显像的阳性可能与病灶大小、生长类型、肿瘤细胞分化程度和肿瘤细胞数量有关，与PET显像的测定SUV值（标准摄取值）可反映肿瘤的长度与细胞分化程度是一致的 ［6］ 。
本文的假阳性5例均为放疗后患者，其中1例放疗后30d，1例80d，3例3个月，经临床追踪和解剖显像（4例）、活检（1例）所证实为放射性炎症所致。FDG显像4例表现为双侧鼻咽部显像剂轻度弥漫性浓集，L/B比值为1.42～2.12间，但双侧颈淋巴结均无异常的FDG浓集;1例左侧鼻咽部FDG轻度浓集（L/B比值1.39）伴左单个颈淋巴病灶残存。由此可见，鼻咽部放射性炎症是FDG显像假阳性的主要原因，与Kao等 ［9］ 和Tsai等 ［10］ 报道的FDG PET研究结果相似。由于鼻咽癌具有淋巴系统转移的倾向性的特征（颈淋巴结转移率高达70%），如出现颈部“串珠”样改变，尽管鼻咽部病灶较小，尤其是粘膜型病变的低L/B比值时，对诊断鼻咽癌很有帮助。而鼻咽部良性病变多呈弥漫性和对称性的条索状浓集影，结合颈部淋巴结的情况，可能对判断有一定的帮助。Greven等 ［13］ 和Mancuso等 ［14］ 报道，放疗后4个月FDG PET显像的假阳性发生率会下降;如显像阴性，则强烈提示良性病变。另外，进行早期、晚期双时相显像对鉴别诊断放射性炎症有很大的帮助，Hustinx ［15］ 研究发现，炎症和正常组织的FDG摄取随时间无明显变化，而肿瘤SUV增加。
对初发鼻咽癌患者的研究表明，FDG SPECT显像能比解剖显像更有效地对鼻咽癌患者进行临床分期，有6例分期上调，占（6/37）16.7%;7例分期下调，占（7/37）25%。主要由于FDG显像反映的是细胞的代谢活性，而不只是淋巴结的大小等，同时能显示更大的范围。有2例锁骨上淋巴结FDG浓集，提示淋巴结转移（2例均合并肝转移），解剖显像因显像范围的限制而未提供该区域的信息。同时解剖显像显示的淋巴结增大，都并不是癌性的，而<1cm的淋巴结并非都正常。有1例MR显示1个淋巴结增稍大，1.0×0.8cm，不能判断是否肿瘤残存;而FDG显像见2个淋巴结FDG异常浓集，手术证实为低分化转移癌。但有时颈部淋巴结FDG异常浓集，变并非都是转移癌，要综合临床分析，本文2例放疗后患者颈淋巴结显像阳性，L/B比值分别2.31（放射性炎症）和3.14（淋巴结核）。
双探头SPECT FDG符合显像时骨骼的显像剂分布有时不均称，造成结果判断有误。本文1例肩关节和1例腰椎局灶的FDG异常浓集，而诊断为转移瘤，而骨显像、X线检查及随后的随访未见异常。另有1例MR示腰椎骨破坏为转移灶而FDG显像未见异常。因此，SPECT FDG显像判断骨转移灶时要慎重。有文献报道，即使是骨转移瘤，其骨显像的结果与 18 F-FDG显像的结果亦可不一致。此外，双探头SPECT符合成像的肝内显像剂分布多不均匀，呈多发性小块状显像剂浓集，因此，当肝内病灶<1.5cm时，诊断较困难。
18 F-FDG显像反映肿瘤的代谢信息，但提供的解剖结构信息有限。采用的GE公司的Millennium VG with Hawkeye的双探头SPECT系统，除获得三维的PET图像外，还可获取三维CT图像，能进行快速的同机图像融合，克服了异源图像融合费时和匹配不准的缺点，充分体现FDG代谢显像在肿瘤学中的优势。研究表明，实现同机CT图像融合:①通过CT的衰减校正，大大地提高双探头SPECT正电子符合成像的质量;②提高病灶定位的准确性，头颈部及胸部的病灶定位能满足临床要求，但对腹部病灶的定位因显像时间较长肠道蠕动和呼吸运动的影 响而不理想。因此，结果判断时有必要结合诊断性CT或MR的图像。
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