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【摘要】 目的 了解围手术期预防性应用抗菌药物的现状，以指导临床合理使用抗菌药物。 方法 随机抽取于2006年3～6月份出院的普外科围手术患者病例139例，对其应用抗菌药物的情况进行合理性评价。 结果 139例患者中79.4%的Ⅰ类切口患者、98.9%的Ⅱ类切口患者与100.0%的Ⅲ类切口患者使用抗菌药物, 平均用药天数为3.5d。 结论 普外科围手术期抗菌药物的预防性应用欠合理，用药时间过长，需加强合理应用抗菌药物管理。
【关键词】 普外科 围手术期 抗菌药物 合理用药
外科手术后感染是最常见的并发症，其感染率为10.97%［1］。抗菌药物的应用，在外科领域里尤显重要。普外科预防性使用抗菌药物的使用率为30％～40％［2］。由于广谱抗菌药物的滥用，导致细菌耐药问题日趋严重。现随机抽取139份病例，调查合理使用抗菌药物情况。结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象 随机抽取的139例病例中，年龄17～94岁，体温、血象、肝肾功能等基础健康状况无明显差异性。按Altemeier手术标准将手术切口类型分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类。Ⅰ类切口手术34例，Ⅱ类切口手术95例，Ⅲ类切口手术10例。
1.2 方法 对139份病例进行分析及合理性评价。 医院感染诊断按中华人民共和国卫生部2001年２月发布的《医院感染诊断标准》（试行）为依据；预防性地合理使用抗菌药物参照卫生部2000年11月发布的《医院感染管理规范》，同时参考国内外相关文献［3］，并结合《抗菌药物合理使用指南》进行评价。围手术期预防性应用抗菌药物的时间定为术前24h至术后72h。
1.3 观测指标 (1)患者一般情况及手术情况：包括患者年龄、体温、血象、肝肾功能状况、伴随疾病、手术持续时间、术中出血量等;(2)抗菌药物应用情况：考察给药品种、单一用药率、联合用药率、初次给药时间、预防性用药持续时间、术中追加、术后用药等;(3)手术部位感染和其他部位情况：手术部位感染包括切口感染和手术涉及到的器官、腔隙的感染；(4)细菌培养、药敏试验情况。
2 结果
2.1 患者一般情况及抗菌药物使用率 139例病例中，Ⅰ类切口手术7例、Ⅱ类切口手术１例未用抗菌药物预防，总的围手术期预防性抗菌药物使用率为92.4%，平均住院天数８d。
2.２ 预防性抗菌药物的使用情况 围手术期预防性抗菌药物使用率为 92.4%（131/139），为静脉给药，平均用药时间为3.5d。Ⅰ类切口患者手术使用预防性抗菌药物27例（79.4%）；Ⅱ类切口患者使用者为94例（98.9%），Ⅲ类切口患者使用抗菌药物10例（100.0%）。
2.3 不同手术Ⅱ类切口术后抗菌药物的使用 95例Ⅱ类切口手术患者中，有94例按手术部位对其抗菌药物联用及使用时间进行统计，见表1。
表1 不同手术Ⅱ类切口术后抗菌药物使用率（略）
2.4 预防性使用抗菌药物的合理性评价 见表2。
2．5 医院感染、不良反应情况 本研究139例病例中未发现有手术部位感染和其他部位感染的出现，也未发现与抗菌药物应用有关的不良反应。
2．6 临床标本细菌培养及药敏试验 本研究139例病例中没有相关细菌培养及药敏试验记录。
3 讨论
3．1 预防性抗菌药物的使用指征过宽 在调查的139份病例中，Ⅰ类切口手术患者中79.4%预防性地使用了抗菌药物，而用药指征合理的只占26.5％。在Ⅱ类切口手术中所有阑尾炎手术无论是否穿孔、坏疽，均预防性使用了抗菌药，而预期手术部位感染率低于５％的手术，无必要常规应用抗菌药物［4,5］。
表2 预防性使用抗菌药物合理性评价（略）
3．2 使用时机与术中追加欠妥 本次调查表明Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类切口手术有半数以上在术后给药。最常用的抗菌药物是头孢拉定、头孢硫眯、头孢呋辛、头孢哌酮。前三者的半衰期约为1.5h，头孢哌酮的半衰期为2.1h，有10例的手术时间超过3h，最长者为6h，均未在术中追加抗菌药。部分结肠、直肠手术，术前3d便开始口服庆大霉素和甲硝唑，这是不科学的。目前推荐的用药方案为术前1日13:00、14:00与23:00各服1次庆大霉素和甲硝唑即可。
3．3 术后预防性使用抗菌药物的时间过长 某些手术的感染的危险期已被研究所证明，如胆道手术为4～6h，右半结肠手术为12h。故一般认为术后48h未感染的切口，无需继续使用抗菌药物［5］。各类切口手术术后用药超过3d的最突出的是Ⅲ类切口手术，有80.0%。
3．4 预防性应用抗菌药物的选择和联用 这次调查中，常用的抗菌药物有五大类十多个品种，依次为头孢菌素类、硝基咪唑类、喹诺酮类、氨基糖苷类和青霉素类。头孢菌素类有头孢拉定、头孢硫眯、头孢呋辛、头孢哌酮＋舒巴坦。头孢拉定、头孢硫眯为一代头孢，常用于疝修补术、甲状腺切除术等行I类切口的手术中，主要杀灭金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，但一代头孢对大多数革兰阴性杆菌和厌氧菌并不敏感，对于Ⅱ、Ⅲ类切口手术如阑尾、胆道以及远端小肠、结、直肠手术来说，还存在合并有厌氧菌感染的危险，应与硝基咪唑类如甲硝唑联合使用。Ⅱ类切口手术中，有相当多的患者用头孢哌酮加舒巴坦，广泛的应用高档抗菌药物易导致二重感染和其他不良反应，诱导细菌产生耐药性。
3．5 要提高根据药敏选药的意识 在本次调查的139例中，没有一例有明显的医院感染诊断，也没有标本送检和做药敏的记录。但有一部分术后长时间预防性应用抗菌药的病例中，存在频繁更换药物的现象，术中留取标本送检尤其重要。对于有严重并发症、较大感染可能性和感染复杂性患者，更应该留取标本做培养及药敏试验。
【参考文献】
［1］ 傅宏义，孙艳.外科手术抗生素的预防性应用［J］.解放军药学学报,2002,18(5):298.
［2］ 汪复.各类感染的抗菌药物治疗［J］.医院感染杂志,1998,8(3):179.
［3］ Reese RE, Betts RF,Gu mustop B,等.抗生素手册［M］.第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2002,247.
［4］ Polk HJ. Postoperative wound infection a prospectively study of determinant factors and prevention［J］. Surgery,1969,66:97.
［5］ 胡琛,俞月琴,葛绳德,等.普外科围手术期290例的预防性应用抗生素调查［J］.中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):165～168.
作者单位：海南省人民医院，海南 海口 570311.