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【摘要】 目的 总结和分析西安市1950～2005年疟疾流行资料,为今后疾病防治提供依据。 方法 资料来自历年疫情报告和专题调查；应用常用统计方法处理数据。 结果 56年累计报告66 200例，死亡3例，病死率为0.45／万，在法定传染病中构成比由上世纪50、60年代8.69％、12.22％，下降到90年代和近年的0.01％和0.03％。报告病例以50年代(33.98％)和60年代(57.01％)最多，占总数的90.99％，1957和1960年发生地方性流行发病53 720例，占总数81.15％，流行分别持续6年和5年，1957年达高峰(136.27／万)。1980年后发病均<0.5/万，达到卫生部控制标准。 结论 经采取综合防治措施后已取得控制疟疾发病的明显效果。
【关键词】 疟疾 流行 态势 分析
西安位于关中平原中部，南依秦岭，北邻渭河，东经108°20'～109°45'，北纬33°45'～ 34°45'，辖9区4县776.2万人，年平均气温为13.3℃，一月平均气温为-1.3℃。7月平均气温为26.7℃，属不恒定低疟区。为评价疟疾防制效果、分析流行因素，现对1950～2005年疟疾流行情况进行分析。
1 材料与方法
资料来自西安市1950～2005年疫情报告和专题调查;应用常规统计方法处理数据。
2 结果
2.1 流行概况 根据疫情报告统计56年间累计报告疟疾66 200例，死亡3例，病死率0.45/万。在法定传染病报告中病例构成：由20世纪50年代8.69％,60年代12.22％,下降到70年代的2.92％、80年代的0.15％，90年代和近年的0.01％和0.03％，取得控制疟疾的明显效果。按年代统计报告病例和构成表明：50年代报告病例22 496例，占报告总数的33.98％，60年代报告37 742例，占总数57.01％，70年代采取综合性防制措施后流行得到有效控制，除长安、未央发生点状流行外全市未出现流行，累计报告病例5 224例，死亡2例，占报告总数的7.89％，进入80年代发病率呈稳定下降趋势，报告病例646例(0.98％)，年发病率全部在1／万以下，达到卫生部基本消灭疟疾标准。90年代和近年报告病例分别为59例（0.09％）和33例（0.05％），发病率呈稳定下降趋势。
2.2 发病率动态分析 根据疫情统计56年间全市流行可分为3种情况。
2.2.1 低流行或无发病年（发病率<1／万） 共计29年（51.8％），除1950年外，尚有70年代2年（6.9％）和1980～2005年26年（89.7％）。
2.2.2 一般流行年（发病率1～10／万） 波动在此范围内年份22年(39.3％)，其中50年代7年(31.8％)，60年代7年(31.8％)，70年代8年(36.4％)，表明为不恒定低疟区主要特点。
2.2.3 流行年（发病率＞10／万） 发病在此范围共5年（8.9％），均为二次地方性流行年，5年发病53 720例，占疟疾报告总数的81.2％。1957年发病率最高达136.27／万，发病17 850例占疟疾报告总数的26.9％。
2.3 疟疾地方性流行 56年间发生二次地方性流行，流行持续时间分别为6年（1955～1960年）和3年(1965～1967年)。
2.3.1 第一次地方性流行 流行自l955年开始（发病率14.2/万），1957年达发病高峰(136.3／万)，流行持续6年，发病率分别为14.2／万、1.7／万、136.3／万、5.7／万、8.6／万和6.1／万，报告病例分别为1 455、224、17 850、798、1 289和416，累计报告22 032例，占50年代报告总数97.9％，占疟疾报告总数的33.3％。
2.3.2 第二次地方性流行 第一次流行后间隔2年(61～62年)，发病波动在1.8～3.6／万，于63年发生第二次地方性流行，1966年达发病高峰(84.4／万)，报告病例19 523例，流行持续达3年。发病率分别为49.4／万、84.4／万和16.9／万，报告病例分别为10 940、19 523和3 952例，累计报告34 414例，占60年代报告总数的91.2%，占疟疾总数的51.9％。第二次地方性流行主要由于“文化革命”期间撤销、或削弱了卫生防疫机构，各项防疫措施无法落实，导致疟疾发病回升，地方性流行从开始到高峰一般需2年，而由高蜂降至低发病年需时3～5年。
2.4 扑灭疟疾点状流行 70年代防疫机构逐步恢复，经采取综合防治措施后发病率由70年代初期3.2／万、3.9／万逐步下降，到70年代末期发病波动在0.4～1.2／万间，除长安、未央各发现一个点状流行外，全市未出现流行。
2.4.1 1979年魏寨公社耶柿大队和谭家乡赵村大队发生点状暴发流行，报告发病分别为53例（村发病率3.4％）和60例（村发病率1.8％），占全市发病数的20.4％，1980年在暴发点进行全民预防服药，服药率均达83.2％以上，通过全民预防服药两村发病率分别下降了90.6％和85.5％，有效控制了流行。
2.4.2 80年代发病率均波动在<0.5／万，低于卫生部疟疾控制标准。1984年9～10月长安县小姜村发现成批发热病人，当地诊断为伤寒经多方治疗不愈，个别病例抗疟治疗后发热消退而怀疑有疟疾流行。11月流调717人发现近期发热者43人（6.0％），萤光抗体阳性2人(4.65％)，对居民450人镜检疟原虫，2人间日疟阳性(0.44％)，表明当地有疟疾病例存在。
2.5 专题调查 疟防工作中，为确定流行特征、完善防治措施开展了下列调查：
2.5.1 个案流行病学调查 在疟疾发病连年下降的同时，通过个案调查注意到城市病例中多数有疟区居住史。1981～1982年城区个案调查17l例(64.04％，171/267)，资料完整115例(67.26％)分析表明：全部病例均有疟区居住史，其中省内感染6例（4.72%），国内感染107例(84.25％)，援外人员2例(1.5%)，以上合计90.47%，属本市感染（9.53%）；来自河南、湖北、安徽等主要疟区招收大专院校学生39例(33.9l％，39/115);感染虫株除援外人员（2例）和云南（6例）、山东（2例）外，均为间日疟病例。
2.5.2 输血感染疟疾 1983年流行病学调查中发现2例输血后感染间日疟病例，病例均系西安市居民，无外地居住或旅游史，年龄为1.5岁和18岁，分别在市中心医院和西医二院施行脾切除和胃大部切除术，术中各输血800ml和400ml。2例分别于术后15d和18d发生典型间日疟发作，疟原虫镜检(+)，符合经静脉血感染的特点(潜伏期16.6±8.2d)，经抗疟治疗后好转。流调发现献血员系灞桥区水流乡农民，因血站未常规开展疟原虫镜检而导致漏检。建议：血站应用敏感方法筛检献血员，避免输血后感染疟疾。
2.5.3 萤光抗体检测 1982年采用萤光抗体技术随机抽查未央区谭家乡赵村l 6名群众，年龄在15～64岁之间，结果2人阳性(1：20)，阳性率12.5％(2/16)。表明当地有疟疾流行。当年报告病例16例，查获抗体阳性6例(阳性率42.85％)。
2.5.4 血清萤光抗体监测 1986年兰田为陕西省疟疾监测点,包括大寨乡大寨、榆树、浮沱三个自然村52户,5 056人。该地位于秦岭北麓河川地带，以种植小麦，玉米、水稻为主，水田占27.9%，饲养大家畜、奶牛、耕牛108头，住户多有纱窗，90%以上使用蚊帐，流行季节发热病人血检500人未发现阳性病例。流行季节前采血1 091人，阳性9人（0.82％），流行季节后采血1 027人，阳性16人(1.56％)。表明有个别居民感染。
2.5.5 户县疟疾考核1989年10.23～10.28日省、市疟疾考核组对户县疟疾防治情况进行考核，共调查玉蝉乡等2 247户，16 250人进行流调，采集7～15岁血清标本1 605例均无阳性，说明人群疟疾抗体水平甚低，与我市发病情况基本—致。
2.5.6 出国医疗队感染调查 鉴于流调中发现国外感染的疟疾病例，采用调查表方式对1974～1982年西安市派往苏丹的100名医务人员进行回顾性调查，回收填写有效流调表90张。苏丹位于非洲东北部，地处北纬3°33'～22'，东经22°～38°88'，是以恶性疟(97%)为主的高疟区，全年无休止期，传疟媒介以冈比亚按蚊为主。90人分布在喀土穆、阿布舍尔、朱巴、马拉卡尔、瓦乌和库勒马6个医疗点，一般工作2年。90人中感染疟疾者67人（74.4%），其中恶性疟52人（77. 6%），间日疟6人（9.0%），混合感染4人（6.0%），不明者5人（7.5%）。医疗队居住和工作环境内均有较好的防蚊设备(包括纱廊、纱门、纱窗、蚊帐等)，每日有专人定时喷洒灭蚊药品，每周采用乙胺嘧啶、长效磺胺及伯喹配伍服预防药一次。在苏丹第一年感染率达92.8%。患者多用氯喹治疗，虽总剂量达1～1.5g，但仍有疟原虫不转阴者。部分人员(6.9%)持续出现疟原虫血症。67例临床分型以典型发作为主(47.3%)，其次为胃肠型(23.6%)、关节型（14. 6%）、不典型型（12.7%）和脑型(1.8%)；当地临床分型以脑型和关节型较多，经统计学处理与当地临床分型差异有极显著性（P＜0.05）。差异可能与医疗队定期服预防药及感染后及早诊治有关。回国后未按规定检疫，先后有32人出现发热、胸、背痛等症状，其中仅2例血检阳性，亦未按规定治疗。建议：对出国人员提供防疟咨询和药物，由疟区回国人员应严格实行检疫和监测。
2.6 疟疾分层 1983～1985年按卫生部要求开展“全国疟疾分层感染调查”
2.6.1 发病率分层 西安市3年平均发病率为1.52／万，各区、县波动在0～2.70／万间，按乡发病率统计：<1／万、1～5／万、5～10／万、10～15／万的乡分别为10个（5.3%）、41个（21.8%）、10个（5.3%）、5个（2.7%），发病率在15～20／万的乡仅有1个（0.5%）。
2.6.2 发病分层统计 全市188个乡（不包括城三区），三年均发病乡4个（2.13%），两年发病乡27个（14.36%），仅一年发病乡36个（19.14%）。三年累计发病乡67个（35.6%），无发病乡121个（64.4%），发病率<1／万达基本消灭疟疾标准的乡61个（91.0%），发病率＞1／万的乡有6个（9.0%）。
2.6.3 发病地区统计 地区分层表明：农村发病＞郊区＞城区；偏僻山村发病＞公路沿线。表明经济水平影响人群发病水平，群众自我保健意识、防蚊、灭蚊措施在控制发病上有重要作用。由于传染源呈点灶状广泛分布，西安市又为可接受疟区，一旦传染源输入，加上媒介按蚊的传播作用可在短期内造成流行，因而灶状疫点的拔除是今后灭疟重要措施。
2.6.4 感染地分层统计 3年累计报告病例245例，流调结果表明：当地感染病例166例(67.76％)，外地感染病例64例(26.40％)，失访l5例(6.23％)。按户口所在地统计：3个城区发病以外地感染为主占75.0％（42/56），失访12例（21.43％）；6个县发病以当地感染病例为主占97.5％（157/161），外地感染率为2.48％（4/161）；4个郊区发病介于城乡之间，外地感染达61.29%（18/28），当地感染达25.0%（7/28），失访3例(10.73％，3/28)，χ2检验差异有统计学意义（χ2=196.1225，P<0.001）。详见表1，
表1 1983～1985年城乡疟疾病例的感染地比较（略）
注:χ2=196.1225，n=4，P<0.001。
2.6.5 职业分层 230例职业统计表明：当地感染最多的为农民（90.36％，150/166），其次为工人（5.42％）、干部（3.01％）和学生（1.20％）。外地感染率最高的为来自国内疟区招收的大专院校的学生（35.94％），其次为工人（25.0％）、干部（23.44％）和其它（退伍军人等，9.38％），感染病例最低的职业为农民（6.25％），经χ2检验职业分层亦可见极显著差异（χ2=156.4，P<0.001）。详见表2。
表2 1983～1985年城乡感染疟疾病例的职业分层（略）
注:χ2=156.4，n=4，P<0.001。
2.6.6 主要问题 疟原虫镜检检验率在城区医院可达100%，但在农村仍以症状诊断为主；由于传染病漏报较严重（城区漏报率达46.5%、农村漏报率分别达51%～97%），从而严重影响了疟疾病例报告的准确性。
2.7 季节分布 共发现病例30 617例，西安市流行期为6～10月，疫情报告统计6～10月发病占总数的94.99％，7～10月发病占总数84.40％；11月～5月为疟疾传播休止期，占发病占总数的15.60％，多数为未正规服药导致的复发，可能有部分病例为长潜伏期间日疟。
2.8 疟疾种类 西安市是间日疟流行区(1953年在灞桥和南郊发现2例恶性疟和1例三日疟［1］)，随着改革开放和人群流动，70年代后不断发现输入的恶性疟，1975年发现1例山东疗养感染的恶性疟；国外输入主要是由非洲回国的援外人员。80年代后期兰田县发现由云南感染的4例恶性疟，由于采取积极防治措施未造成继发病例；2000年后报告恶性疟9例，占报告总数的27.27％，呈逐年增多趋势，不同年代构成可见差异显著性（χ2=33133.1，P<0.001），是值得注意的动向。见表3。
表3 疟疾病例感染虫种分布（略）
2.9 传疟媒介
2.9.1 媒介种类 中华按蚊是西安市传播间日疟的唯一媒介，冯兰洲依据我国南北地理分特点，提出我国动物分界线以北纬30度为界南为东方区，北为旧北区，西安地区位于旧北区，但调查蚊种中即有旧北区与东方区两区域蚊种。1952～1955年西安地区蚊种计有6属25种，其中按蚊属3种；属东方区按蚊有林氏按蚊(A.lindesay Giles),属旧北区按坟有帕氏按蚊(A.Pattoni Christophers Gi);属普遍性分布按蚊有中华按蚊(A.sinensis Wied)，说明西安市昆虫分布区划上兼有两区特点，并有较明显交叉分布。
2.9.2 中华按蚊季节消长 1953～1954年调查西安地区中华按坟4月下旬发现成蚊，每10min平均捕蚊3～21只，7月下半月到8月上半月达高峰可捕蚊53.3～119.5只，以后逐渐减少，10月下半月明显减少，11月后再未捕获。1986年西安市兰田监测点调查发现：7月中旬首次发现中华按蚊成蚊，8月上旬达高峰，最迟至10月上旬，10月中旬后再未捕获成蚊，季节消长经χ2检验可见差异显著性（χ2=219.7731，P<0.001），见表4。
表4 中华按蚊的逐月捕获情况（略）
2.9.3 蚊媒种群调查 1954年调查以库蚊为主(76.02％)，按蚊次之(19.19％)，伊蚊最低（3.82％）；按蚊种群中以中华按蚊最多（11.65％），其次为潘氏按蚊（7.6％）、高原按蚊（0.8％）。2004～2005年蚊媒种群调查仍以库蚊为主(91.76％)，伊蚊次之(1.65％)，按蚊最低（0.94％）；按蚊种群中仅见中华按蚊，市区按蚊几乎绝迹，经χ2检验不同年代蚊媒种群可见差异极显著性（χ2=259.6916，P<0.001），见表5。
表6 不同年代蚊媒种群密度比较（捕获蚊数）（略）
2.9.4 孳生地变迁调查 中华按蚊分布广泛，孳生地以静止、长有水生植物、较清积水中孳生机会和数量较多 (城河、稻田等)，山间泉水及静止清水(花盆、水缸)亦可见到，水质微绿、混浊、恶臭的水沟及田间水亦可发现。水生植物对蚊幼虫可起附着、隐蔽及提供食料的作用。村沟渠、涝池被水泥铺衬的排灌渠所代替，加上地下水位的降低，水库库容量逐年增加，极大地减少了稻田面积和城郊孳生地，以至按蚊几乎绝迹，由于传疟媒介数量和密度较50年代极度减少，导致病例明显下降，外地感染病例所占比重增多。
2.9.5 按蚊场所 按蚊喜阴暗、不通风草房、牛舍，因而解放初期密度较高。58年后由于牲畜合槽饲养，饲养室、人房建筑较高大，土墙、屋顶较通风、光线较亮，墙上经常喷洒灭蚊药物，因而室内栖息甚少，但在屋顶、草料间、横梁阴暗面仍有个别按蚊停落，且绝大多数是饱血。近年来农民居住条件明显改善，通风、采光较前有极大变化，改交了关中住宅半边盖的结构，使室内按蚊按蚊数明显减少，与发病数量的减少相一致。
3 讨论
本文对西安市疟疾疫情进行概略分析，结果表明：疟防工作取得了明显成效，控制了流行，但由于疟疾流行的基本条件无改变，发生爆发和流行的可能仍然存在，特别要注意随着人群流动的增加，输入的恶性疟、当地感染长潜伏期间日疟等研究值得今后注意，我们将在各级领导、疾控配合和支持下投身于疟防，为西安市早日消除疟疾而努力。
作者单位：西安市疾病预防控制中心，陕西 西安 710054.