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【摘要】 目的 探讨不同的药物在治疗及预防儿童咳嗽变异性哮喘的疗效。 方法 对120例咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA）患儿，按2:2:1比例随机分为治疗Ⅰ组、治疗Ⅱ组和对照组3组。比较3组治疗前、停药前和停药后12m，治疗前后肺功能的变化情况。 结果 在取得临床缓解所需时间（T） 、咳嗽症状恶化数、典型哮喘转化率和肺功能方面，治疗Ⅰ组和Ⅱ组均比对照组明显降低，但两组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论 孟鲁司特钠治疗及预防咳嗽变异性哮喘疗效肯定，副作用少，病人依从性好，值得临床推广。
【关键词】 孟鲁司特钠 丙酸氟替卡松 治疗 预防 咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma,CVA），也称隐匿性哮喘，过去曾称过敏性咳嗽，是儿科慢性咳嗽中最常见的原因之一。它具有慢性、反复发作的特点，部分患儿易转变成典型哮喘。为了早期对CVA患儿进行干预，采用白三烯受体拮抗剂—孟鲁司特钠和丙酸氟替卡松气雾剂进行预防性治疗，并观察比较这两种药物在治疗和预防CVA患儿中的疗效，结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 对象 选取2004年4月～2007年4月在本院初诊或无长期使用吸入型糖皮质激素或/和白三烯受体拮抗剂等治疗的资料完整的CVA患儿120例，男71例，女49例，男女之比为1.45：1；年龄2～14岁，平均（6.8±1.3）岁，其中6岁以下的68例，6岁以上的52例；病程1～18个月，平均（3.2±1.1）个月。所选病例均符合2003年儿童支气管哮喘防治常规（试行）的诊断标准［1］。25例予支气管扩张试验，20例阳性；32例予呼气峰流速仪监测，27例阳性（PEFR≥20%）；28例予血清特异性IgE抗体和/或过敏原皮肤点刺试验，23例阳性（占82.1%），在阳性病例中尘螨过敏17例（占73.9%）。
1.2 方法 120例CVA患儿按2:2:1比例随机分为治疗Ⅰ组（共49例）、治疗Ⅱ组（共47例）和对照组（共24例）三组。各组患儿性别、年龄、症状、体征、病程和肺功能等情况相似，具有可比性。三组患儿均采用相同的综合性治疗，包括盐酸班布特罗和氯雷他定等药物，至症状消失后停用综合性治疗，但继续随访12m，比较各组患儿咳嗽症状恶化数和典型哮喘转化率。对照组：不使用任何预防性药物；治疗Ⅰ组：于治疗开始则予孟鲁司特钠每晚5mg顿服，至症状消失后再继续用药12周；治疗Ⅱ组：于治疗开始则吸入丙酸氟替卡松气雾剂（125μg/喷）+储雾罐吸入，每日2次，每次1喷，至症状消失后再继续用药12m（当咳嗽症状控制并维持3～6个月后则减量为125μg/d）。对于6岁以上52例儿童，于治疗前、停药前和停药后12m给予简易肺功能仪（MicroLab 3500肺功能仪）测定，比较3组治疗前后肺功能指标（主要是FEV1和PEF）变化情况。使用气雾剂的儿童，由专职护士负责指导其正确的吸入方法，以保证药效。
1.3 统计学方法 计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用卡方检验。
2 结果
2.1 三组患儿经治疗后均取得临床缓解，但在达到临床缓解所需时间（T）上，治疗Ⅰ组和Ⅱ组均比对照组明显缩短，但两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 3组CVA患儿取得临床缓解所需时间比较（略）
注:治疗Ⅰ组和Ⅱ组比较，统计学检验结果,t=0.478， P＞0.05。
2.2 经预防性治疗后观察12m，在咳嗽症状恶化数和典型哮喘转化率方面，治疗Ⅰ组和Ⅱ组患儿均比对照组明显降低（P<0.01），但两组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 3组CVA患儿12m观察期间典型哮喘转化率比较（略）
注:治疗Ⅰ组和对照组比较， P和 P均<0.01；治疗Ⅰ组和Ⅱ组比较，#P和##P均＞0.05。
2.3 经预防性治疗，治疗Ⅰ组和Ⅱ组患儿，其肺功能指标均较治疗前有明显改善，但停药12m后，其肺功能指标则逐渐恢复至原来水平。见表3。
表3 两组患儿治疗前后肺功能比较（略）
注:与治疗前比较, P<0.01，#P<0.01；与治疗前比较, P＞0.05，##P＞0.05。
2.4 每晚服用顺尔宁12周的49例CVA患儿，有1例初服时曾出现轻微头晕，未特殊处理，2d后症状缓解；1例大便次数增多，每天3次，为糊状不消化便，予妈咪爱等治疗，3d后大便转为正常。使用辅舒酮气雾剂1年的47例CVA患儿，有1例出现一过性声音嘶哑，经加强漱口，3d后症状缓解。余均无药物相关不良反应发生。
3 讨论
CVA是一种特殊类型的哮喘，其病理生理改变与典型哮喘基本相同，都是以气道的慢性炎症及气道高反应性为特点，其治疗原则也基本同于典型哮喘：急性期予β2 受体激动剂控制咳嗽症状；非急性发作期予糖皮质激素吸入或白三烯受体拮抗剂口服以预防其发作［1］。其中，预防哮喘发作最好的方法是规则吸入糖皮质激素，但其疗效好坏在很大程度上取决于正确的吸入方法，这就要求家长要有足够的耐心和技巧，但也有部分家长由于认识不足，过度担心吸入激素的不良反应，不愿接受治疗或自行停药，导致病情反复，影响预后。对此，有必要为这些病人选择一种疗效好，安全性高，使用又方便的药物。白三烯是引发哮喘的一种重要炎性介质，由嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎性细胞合成并释放，能导致气道平滑肌收缩、粘液分泌和血管通透性增高。它在支气管哮喘的发生、发展和病理生理方面起着重要的作用。无论是支气管哮喘的急性发作期或非急性发作期，体内白三烯水平均高于正常人［2］。研究发现，白三烯中起主要致病成份为半胱氨酰白三烯（cysLT1），故阻断cysLT1的作用，理论上便能有效的控制并预防哮喘发作。孟鲁司特钠（商品名叫顺尔宁）是迄今为止发现的最强效的特异性cysLT1受体拮抗剂，它不仅能阻断cysLT1与白三烯受体结合，使其不能发挥生物学特性，且能抑制肽素生长因子对嗜酸性、嗜碱性粒细胞的促成熟作用，使气道及周围血中嗜酸性粒细胞减少，从而减轻气道炎症［3］。急性期使用孟鲁司特钠或丙酸氟替卡松治疗，两者均能有效地控制CVA患儿的咳嗽症状，缩短其达到临床缓解时间。表1结果显示，应用孟鲁司特钠和丙酸氟替卡松气雾剂治疗，两组达到临床缓解时间均比对照组明显缩短（P<0.01），但它们之间比较差异无显著性（P＞0.05）。非急性期使用孟鲁司特钠或丙酸氟替卡松对CVA进行预防性治疗，两者均能明显地降低患儿以后的症状恶化和典型哮喘的转化率，改善CVA患儿的肺功能。表2结果显示，49例应用孟鲁司特钠治疗的患儿和47例应用丙酸氟替卡松治疗的患儿，停药后继续观察12m，在症状恶化和典型哮喘转变率方面，两组均比对照组明显减少（P<0.01），且它们之间的疗效无明显差异（P＞0.05）。这与黄良锦等［4］应用孟鲁司特钠治疗CVA患儿与吸入型糖皮质激素作比较，发现两者疗效相当的结果同。表3结果显示，应用孟鲁司特钠和丙酸氟替卡松治疗，其肺功能指标（主要是FEV1和PEF）均较治疗前有明显改善（P<0.01），但停药12m后，其肺功能指标则均逐渐恢复至原来水平。究其原因，一方面可能与过敏原长期接触有关；另一方面也可能与疗程不足有关。对此，有必要对这类患儿进行更长疗程的治疗。孟鲁司特钠和低剂量的丙酸氟替卡松治疗CVA患儿，疗效好，不良反应发生率低且轻，多可自行恢复或仅需一般的对症处理便可恢复。但孟鲁司特钠口感好，每晚1次，服用方便，长期应用依从性更好，不失为拒绝吸入激素治疗的一种替代选择。
【参考文献】
［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］.中华儿科杂志,2004，42（2）:100～104.
［2］ 徐青,邓伟吾.白三烯受体拮抗剂及合成抑制剂与哮喘［J］.中国新药与临床杂志,2000,5:216～219.
［3］ Pizzichini EJA, leff. TF, Reiss L, et al. Montelukast reducesairway eosinophilic inflammation in asthma: arandomized,controlledtrial［J］.Eur Respir J,1999,12:1184～1190.
［4］ 黄良锦,陈玉红.孟鲁司特钠治疗咳嗽变异性哮喘的疗效观察［J］.临床与实验医学杂志,2006,5（5）:559.
作者单位：广州医学院第一附属医院儿科,广东 广州 510120.