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【关键词】 猫抓病;动物源性传染病
Report of a cat scratch disease.
KUANG Ji-wen, PAN Wei, HUANG Qiong-bao.
（Hainan Frontier Garrison Hospital of Armed Police, Haikou 570208, Hainan, P. R.China）
猫抓病（Cat scratch disease）是一种动物源性传染病。对本病的认识距今只有40多年的历史［1］， 是由巴尔通体（Bartonella）感染引起的一种良性自限性感染性疾病，在机体免疫功能正常者常表现为皮肤或头面部淋巴结病变，而在免疫功能低下者可发生严重的全身性病变［2，3］。临床较少见，在骨科更为少见。2005年2月收治了1例全身浅表淋巴结肿大、腰痛，外院疑为结核的患者，经过全身仔细检查和病理活检，确诊为猫抓病，于2005年3月突发呼吸衰竭死亡。现报告如下。
1 病例摘要
患者，男性，35岁，因反复咳嗽、咳痰、腰痛半年入院。外院曾广谱抗炎治疗1周，未见明显好转，疑肺结核、肺炎，为进一步诊治来海南省边防总队医院就诊。体格检查: 体温37.2℃，呼吸26次/min，贫血貌，营养差，皮肤、巩膜无黄染，颈部、锁骨上、肘窝、肱骨滑车、腹股沟处可触及数个花生粒大小淋巴结，可活动，无粘连，无压痛；左下肺及右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱，双肺未闻及湿性罗音，腹稍硬，肝肋下2厘米，质中，无结节，有压痛；脾肋下3厘米，无压痛，各腰据椎棘突无压痛，有叩击痛。实验室和辅助检查:血常规：血红蛋白76g／L。尿常规、肝肾功能均正常。骨髓检查：感染性骨髓象。胸腹部CT：（1）肝脾肿大，脾脏多发结节影，纵隔及腹膜后多发淋巴结肿大。（2）双侧胸腔积液伴左下肺限制性膨胀不全。腰椎CT：腰2、3、4椎见多个不规则骨质破坏区。腰椎X线：椎间隙不狭窄，腰大肌无脓肿。入院经过:入院后即行肿块穿刺，提示“炎症性改变”，予继续抗炎治疗5d，肿块无明显缩小，因而在局麻下行左腹股沟淋巴结摘除活检，术中见淋巴结周围稍有粘连。淋巴结巨体检查:约1.5cm×2cm大小，包膜完整，剖开切面灰褐色，实性、质软、中间有数处局灶性坏死灶。病理检查:光镜下见腹股沟淋巴结炎伴局灶性坏死，灶性组织细胞增生，灶性中性粒细胞浸润伴小脓肿形成。酶标:UCHL-1多数（+）、CD68多数组织细胞（+）、MAC387组织细胞（+）、L26少量（+）。特殊染色:抗酸染色（-）。符合“猫抓病”。 追问病史，了解患者发病前与猫有密切接触史。治疗 :给予复方新诺明1次1片，1日3次；肌注庆大霉素2周（2mg／kg,2次／d），同时给予全身营养、皮质类固醇激素等治疗，2周后肿块明显缩小，咳嗽、咳痰减少，腰痛减轻，精神状态较前明显好转，后突发呼吸衰竭死亡经过抢救无效而死亡。
2 讨论
许多感染及非感染性疾病都可引起淋巴结肿大。由于骨科医生对猫抓病缺乏了解，极易造成误诊、漏诊，本例即以“脊柱结核”收住院，经淋巴结活检后才确诊为猫抓病。猫抓病最早由Parinaud于1889年首次报道，主要表现为肉芽肿性结膜炎、耳前淋巴结肿大和有接触动物史。随后，Verhoeff（1913年）从猫抓病患者的结膜切片中发现一种丝样微生物，当时认为其病原体为立克次体。Wear等［4］于1983年从猫抓病患者的病变淋巴结、皮肤组织或结膜组织中分离到病原体，并命名为罗卡利马体（Rochalimaea），后又重新命名为巴尔通体。迄今发现导致猫抓病的巴尔通体有2种亚型，即B.henselae和B.quintana。它是一种革兰阴性杆菌［2］。主要通过被猫（尤其是小猫）或其它动物抓咬或密切接触而感染发病，也可通过跳蚤等传播，通过节肢动物传播的危险性尚未完全肯定［3］。在美国，猫抓病的年发病率约为9.3/10万，其中80%为儿童发病，90%的患者有接触猫的病史，秋冬季节多发，男性多于女性［3］。猫抓病的临床表现多种多样，与患者本身的免疫力有关。人被猫抓伤约2周后，在抓伤的皮肤周围可出现直径在3～4mm的疣状丘疹。约4周后，在抓伤部位的近端出现淋巴结肿大。当淋巴结肿大时，猫抓伤的伤口已完全愈合，在皮肤上仅可见纤细的、白色的纤维性瘢痕［7，8］。淋巴结的肿大持续而缓慢，罕有突然肿大者。肿大的淋巴结直径一般在6～7cm，但有的可达到10～13cm，约在4～8周后完全消失。淋巴结肿大最常见的部位依次是颈前、腋窝、腹股沟、股部、关节周围、锁骨上和肱骨内上髁。但实际上，根据猫抓伤或咬伤后巴尔通体经淋巴液侵入的路径，任何部位的淋巴结均可受累。病变淋巴结呈肉芽肿样炎性改变，中心可有脓液形成，后期可见明显的网状内皮细胞增生。除区域性淋巴结肿大外，部分患者可同时出现发热、厌食和乏力［5～7］。肝脾型猫抓病以儿童多见，患者临床表现为超高热（＞40℃）、全身不适和厌食，只有50%的患者出现淋巴结肿大。腹部超声或CT扫描在肝脏和（或）脾脏上可见多个低回声、低密度区。肝脾型猫抓病是不明原因发热（FUO）的病因之一。Estrada等［8］报道，在最初以FUO住进美国新奥尔良医院并最终确诊为猫抓病的10例患者，其中7例肝脏有低回声或低密度区，2例脾脏有同样病损。所有患者肝脏转氨酶均正常，血沉96mm/h（范围45～150mm/h）。所有患者最终均临床康复。Dunn等［9］也对肝脾型猫抓病的诊断以及与之有关的发热和腹痛等进行了回顾。临床上还可表现为抓伤处局部红斑、丘疹、脓疱或硬结;神经系统损害，表现为头痛和不同程度的意识障碍，甚至全身惊厥发作、癫痫持续状态;眼部损害的表现为:视神经视网膜炎、结膜炎或视网膜血管炎症;有些还表现为腮腺炎、乳房肿块、面神经瘫痪、胃肠炎、脊髓炎等等。这些症状各种各样，在临床上容易引起误诊，本例患者即是以咳嗽、咳痰、腰痛、淋巴结肿大为主诉， 中年男性，抗炎治疗1周无明显疗效，且伴有发热，外院误诊为结核，给患者及病人家属带来不必要的焦虑和担忧。因此需要保持高度的警惕，不要忘记考虑此病。猫抓病的诊断主要依据:（1）有猫（其它动物）抓伤史或密切接触史;（2）除外其它疾病浅表淋巴结肿大;（3）符合CDS淋巴结病理改变;（4）猫抓病抗原皮内实验（+）。其中符合3项即可诊断［10］。本例患者符合前三项，诊断明确。猫抓病的治疗尚无统一标准。它是一种自限性疾病，出现严重症状的患者可考虑应用抗生素治疗。临床上有效抗生素包括：利福平（甲哌利福霉素），环丙沙星（环丙氟哌酸），三甲氧苄氨嘧啶（磺胺增效剂），磺胺甲异恶唑（新诺明），硫酸庆大霉素（庆大霉素）等。针对猫抓病的发病机理，认为与肢体本身的免疫力有关［11］，适当采用提高免疫力的药物，如干扰素等，可以提高疗效，加速疾病愈合。而本病例患者在免疫功能低下而发生严重的全身性病变即恶病质、贫血、肝脾肿大、胸腔积液、脊椎破坏、突发呼吸衰竭死亡。
【参考文献】
［1］ Koehler JE,Glaser CA,Tappero JW. Rochalimaea henselae infection:a new zoonosis with the domestic cat as reservoir. JAMA，1994,271（4）:531～535.
［2］ Kerkhoff FT,Ossewaarde JM,De Loos WS,et al.Presumed ocular bartonellosis［J］.Br J Ophthalmol, 1999,83:270～275.
［3］ Ormerod LD,Skolnick KA,Menosky MM,et al.Retinal and choroidal manifestations of cat scratch disease［J］.Ophthalmology, 1998,105∶1024～1031.
［4］ Wear DJ,Malaty RH,Zimmerman LE,et al.Cat scratch disease bacilli in the conjunctiva of patients with Parinaud's oculoglandular syndrome［J］.Ophthalmology, 1985,92∶1285～1287.
［5］ Hamilton DH,Zangwill KM,Hadler JL,et al. Cat scratch disease-Connecticut,1991～1993. J Infect Dis，1995,172（3）:570～573.
［6］ Bass JW,Vincent JM,Person DA,et al. The expanding spectrum of Bartonella infections. II. Bartonellosis and trench fever. Pediatr Infect Dis J,1997,16（1）:163～179.
［7］ Koehler JE,Sanchez MA,Garrido CS,et al. Molecular epidemiology of bartonella infections in patientswith bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med,1997,337（24）:1876～1881.
［8］ Estrada B,Silio M,Begue RE,et al. Unsus- pected hepatosplenic involvement in patients hospitalized with cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J，1996,15（5）:720～721.
［9］ Dunn MW,Berkowitaz FE,Miller JJ,et al. Hepatosplenic cat scratch disease and abdominal pain. Pediatr Infect Dis J,1997,16（2）:269～272.
［10］ 陈创奇，何裕隆，郑章清，等.猫抓病诊断和治疗（附1例报告）.中国实用外科杂志，1999，19（6）:370.
［11］ 黄明章，虞炳庆，陈仁秀.猫抓病合并可逆性脑病.江苏医药，1996，22（5）:321～322.
作者单位：海南边防总队医院,海南 海口 570208.