输血面临的风险与安全输血的对策

【摘要】  　　如何提高临床输血的安全性，是每个输血工作者和临床医生面临的重要课题。目前检测技术存在局限性，临床输血存在输血指征过宽，输血免疫学副作用等。为消除不安全的血液，控制输血风险，提出相应对策。应从低危险性献血者中采集血液，严格筛查血液，临床合理用血，建立健全输血医疗文书，输血前告知等。通过控制输血不安全因素，可以达到减少或消除输血传播疾病的目的。

【关键词】  输血 风险 对策 输血传播疾病 安全输血

　　《中华人民共和国献血法》（以下简称《献血法》）的颁布实施，标志着我国的血液管理工作跨入了法制化管理的轨道，从而使献血者和受血者的身体健康有了更大的保障。尽管如此，输血仍存在着一定风险。为消除不安全的血液，必须采取相应的对策。

　　1  输血面临的风险
   
　　输血面临的风险主要是临床输血存在诸多不安全因素。

　　1.1  不断发现的输血传播疾病  输血疗法既挽救了病人生命，也同时传播了疾病，给人类的健康带来威胁。输血传播疾病主要是指献血者血液中的病原微生物通过输血使受血者感染而引起的疾病，这些病原微生物有病毒、细菌、寄生虫等。

　　1.1.1  艾滋病病毒  输血是传播艾滋病病毒的三大途径之一，美国因输血引起的艾滋病病例数占总病例数的1.7%，并随着艾滋病患者及艾滋病携带者的增加而增加。血液中任一成分和全血一样能传播艾滋病病毒，其危险性与输血量、输血次数呈正相关［1］。国外血友病患者因依赖输注凝血因子Ⅷ维持生命，其感染率竟高达60%～90%［2］。

　　1.1.2  输血后病毒性肝炎  凡由输血引起的肝炎统称输血后肝炎(PTH) ,这是常见的输血传播性疾病，发生率为2.4%～27.6%,常常与输血量、输血次数呈正相关，常见的有乙型肝炎、丙型肝炎病毒［1］。

　　1.1.3  嗜人T细胞白血病病毒  该病毒以美洲的一些区域、日本等地流行较广泛，可通过输血传播。已有调查显示，我国的嗜人T细胞白血病病毒流行率很低，在我国献血者中的流行情况尚缺少准确的数据［3］。

　　1.1.4  输血后巨细胞病毒  巨细胞病毒在人类的血清抗体阳性率为40%～100 %， 巨细胞病毒感染对免疫缺陷者、孕妇、体重不足1 200g的新生儿和器官移植者有很大威胁，孕妇因输血而致巨细胞病毒感染最容易使胎儿发生宫内感染，导致胎儿畸形甚至死亡。大约50%骨髓移植患者可因输血发生巨细胞病毒感染，死亡率很高，肺炎是最常见的并发症，故给这些特殊病人输血要筛选巨细胞病毒阴性的血液［4］。

　　1.1.5  输血传播的原虫、寄生虫疾病  疟原虫感染可产生无症状疟原虫携带状态，当输用这些血液时可发生输血后疟疾。很多疟疾流行的地区，已经把疟疾检测列为常规检测项目。在流行区，一些寄生虫如弓形体、丝虫病都有经血使受血者发生感染的病例。

　　1.1.6  其他新发现的经输血传染疾病  近年来，又发现了一些新的与输血安全相关的病毒，如TTV病毒、SEN-V病毒、新克-雅氏病毒、SARS病毒、西尼罗河病毒等，因此，应当采取更加严厉的措施来保障临床输血安全［5］。

　　1.2  血液检测项目和技术的局限性  目前，对血液的检测还存在着一些客观上无法解决的问题，难免使一些隐性或处于潜伏期的健康带病毒、细菌、寄生虫感染者漏检［6，7］。主要原因有：①“窗口期”的影响不能及时检出感染者。②有些病毒能够逃避免疫系统对它的识别和排异。③病毒的潜伏期长，影响化验结果。④个体差异影响检测结果。⑤检测项目的局限性。

　　1.3  临床输血指征过宽  有关专家指出，我国临床上存在着输血指征过宽、误将血液视为“补品”的问题，输“营养血”、“人情血”的现象时有发生，导致临床医疗行为中不必要的输血相当普遍。据统计，依据严格的输血指征，临床上有50% 的输血本可避免，因此，规范输血行为，可有效降低输血风险。

　　1.4  输血免疫学副作用  输血免疫学副作用日益受到重视，肿瘤病人输血可引起机体免疫功能抑制，从而导致术后肿瘤的复发率明显增加。 目前输血时，血型只检测ABO、Rho(D)抗原，其他血型系统也可引起输血免疫不良反应。

　　2  安全输血的对策

　　2.1  从低危险性献血者中采集血液  我国乙型肝炎病毒（HBV）携带者已达1.2亿，占总人口的10%左右［8］。90%丙型肝炎（HCV）是经输血传染的，一些特殊人群HCV携带率高达70%，而丙型肝炎的治愈率只有20%，且半数患者将转为慢性，发展成为肝硬化、肝癌，而献血者中有15%不易被发现。当前我国又面临着艾滋病病毒传播的危险，由于吸毒人数不断上升，60%～90%静脉吸毒者可能同时携带 HIV和 HCV，他们缺少毒资时就去卖血［9］。由于有偿献血者受经济利益的驱动，多处频繁流动献血，免疫力降低，病毒感染的机会较多，导致献血者血液质量下降，其病毒携带率明显高于无偿献血者。受血者输血感染疾病的机会大大增加。北京血液中心曾对本辖区个人自愿无偿献血、集体组织无偿献血和家庭亲友互助无偿献血三种血源标本进行分析发现，个人自愿无偿献血合格率为91.16%；集体组织无偿献血合格率为75.94%；家庭亲友互助无偿献血合格率为65.84%。以上数字表明，自愿无偿献血者的血液合格率最高，质量最好［10］。因此，血站要把主要的精力投入接纳更多的自愿无偿献血者中去。

　　2.2  严格筛查血液  严格按照卫生部《供血者健康检查标准》及《献血法》等有关文件的要求，对血液进行初检和复检，统一试验，严格不同试剂、不同人员分开操作。检测用诊断试剂必须有中国药品生物制品鉴定所批批检报告，并贴有“鉴定合格”字样的防伪标签。为保证血液检测的准确性，积极开展实验室内部质量评价工作，参加卫生部临检中心的室间质评活动，以保证实验室持续高质量［11］。加大实验室仪器设备投入，对献血人员实行微机管理，实现实验室检测全程自动化，以最大限度的减少人为因素对血液质量的影响。
 
　　2.3  临床合理用血  要加强临床合理用血的管理。①尽量少输或不输血。近年来,输血的安全性有了很大的改善,但要消除血液中的病毒污染是不可能的，输全血或成分血的危险可分为感染、输血反应和免疫抑制三大类，输血越多，风险越大。由于免疫抑制，术后易发生感染和癌症复发。因此，必须提高医务人员和全民的血液保护意识［10］。血液保护的目的就是少出血、少输血、不输血和自身输血。②积极开展成分输血。成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，越来越受到临床医护人员的重视，成分血使用率逐年上升。成分血使用率的高低已经成为衡量一个国家或地区医疗输血水平的重要标志，我国卫生部已明文规定：二级医院成分血使用率≥70%，三级医院成分血使用率≥90%。③自体输血。经过近百年的临床实践，虽然异体输血挽救了成千上万人的生命，但其可怕的副作用也引起了人们的震惊和恐慌。人们不得不对传统的异体输血进行反思和总结，找出一种更好的输血方法，这就是自体输血［12］。由于自体输血的突出优点，自体输血已经成为输血史上一个新的里程碑，是现代医学发展的必然趋势，努力推广自体输血是广大医务人员的职责。

　　2.4  建立健全输血医疗文书  目前,输血感染纠纷被诉诸法院寻求法律途径解决的民事案件日趋增多。为保障血站、医院、病人的合法权益,建立健全输血医疗文书显得非常必要［13］。

　　2.4.1  输血医疗文书的意义  每一种输血医疗文书都有着特定的重要意义。输血治疗同意书是尊重病人或家属的知情同意权,要求经治医生给病人实行输血治疗前,应当向病人或家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书；输血不良反应回报单反映病人输血过程是否安全,若出现不良反应以便及时查找原因;病人输血前传染指标检测结果,可以了解病人输血前有无血液传播疾病的存在；输血记录单是血库交叉配血结果及护士输血核对的重要凭据；血袋标签能证明病人输注血液的来源和血液质量,可将使用的每单位血液从病人追溯到献血者,帮助发现以后产生的问题。完整规范的输血医疗文书全面记录了整个输血过程,是安全输血不可缺少的重要组成部分。

　　2.4.2  输血医疗文书在防范输血纠纷中的作用  输血医疗文书在防范输血纠纷中的作用主要有两个方面：①明确病人应承担的输血风险。病人输血前了解输血风险的客观存在，获得知情权和选择权，签字书面承诺，也就意味着在接受输血治疗的同时,也同样承担着一定的输血风险。② 输血医疗文书的法律证据价值。在新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）中,与输血直接相关的条文明确了“无过错输血造成不良后果的”属非医疗事故范畴［14］。这是尊重科学,维持采供血工作正常秩序的法律规定。根据《条例》,当病人因输血后被感染传播性疾病而提起诉讼时,法律认定医院是否承担过错责任,首先就是看医院是否遵守了国家制定的输血法律法规和血液输注的安全程序。医院要举证证明自己履行了法律义务,证明一切输血环节无过错,避免医院不应承担的责任,具有法律效应的是完整规范的原始输血医疗文书。因此,建立健全输血医疗文书,是安全输血管理的重要措施,是对血站、医院、病人及所有以输血医疗文书为依据的人们权力的保护,能使出现的输血纠纷得到客观、公正、合理地解决。所以,医院应加强对输血医疗文书的建立和保管［15］。

　　2.5  输血前告知是避免医疗纠纷的重要措施  随着人们法律意识的不断提高，以及受市场经济的影响，血站或医院因输血引起的医疗纠纷屡见不鲜。因此，除提高血液质量，减少血源性疾病传播，输血前告知也是避免因输血而引起医疗纠纷的重要措施。对于需输血治疗的患者，经治医师须先以“告知”的形式向患者或其家属详细说明用血的必要性和不良反应，血液虽已经严格检测，但难免有血源性疾病的传播；同时输血时输注仅为红细胞ABO、Rho(D)抗原的同型，其它血型系统尚未配型，仍不排除发生输血不良反应的危险。患者及亲属不仅有申请同意输血的权利，也有拒绝输血的权利，但如果同意，须在“输血治疗同意书”由患者或家属、经治医师分别签字后施行输血治疗，此同意书归入病案保存。急诊、特殊情况例外。
   
　　综上所述，随着社会发展，患者的自我保护意识越来越强，这就要求输血工作者不仅要严格操作常规，依法行医，而且还要了解法律知识，自觉养成按章办事的约束机制，减少输血纠纷的发生［16,17］。通过采取积极有效的措施，控制输血不安全因素，减少或消除输血传播疾病的发生。

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　　［16］ 李钦伟.浅谈输血行业实践中的法律问题［J］.中华医院管理杂志,2003,19（8）:488.

　　［17］ 许平.从一起输血纠纷看如何维护医院的合法权益［J］.中国医院,2000,4（5）:297.

作者单位：泰安市红十字会中心血站，山东 泰安 271000.