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【关键词】 血液透析 急诊
目前血液透析(HD)等血液净化技术已广泛应用于各种病因引起的急慢性肾功能衰竭和某些急性药物或毒物中毒，疗效肯定、迅速。琼海市人民医院血液净化中心1996年10月～2006年10月间共做165例193例次急诊HD，现做回顾性分析，报告如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 我院1996年10月～2006年10月有完整病历记录的行急诊 HD疗法的患者165例，其中门诊病例106例，住院病例59例；男 92例，女73例；最小年龄13岁，最大年龄90岁，平均年龄(46．54±23)岁。原发病：慢性肾功能衰竭(CRF)100例(慢性肾小球肾炎49例，糖尿病肾病21例，高血压肾病20例，梗阻性肾病10例)，急性肾功能衰竭(ARF)50例(急性肾小管坏死30例，尿路梗阻6例，多器官功能衰竭4例，鱼胆中毒4例，肾病综合征出血热4例，重度妊娠毒血症1例，急进性肾小球肾炎1例)，有机磷中毒8例，重度安眠药中毒7例。急诊HD的指征根据文献规定［1］本组病例中，急诊HD原因：高血容量性心力衰竭73例次，尿毒症脑病昏迷32例次，少尿或无尿9例次，严重高血钾33例次，代谢性酸中毒17例次，有机磷中毒昏迷8例次，安眠药中毒昏迷7例次，尿路梗阻6例次，鱼胆中毒4例次，肾病综合征出血热4例次。见表1。
表1 急诊透析病因分析（略）
注:△示与其它病因比较,P<0．05。
1.2 方法 常规内科治疗临床症状未能改善即予行紧急血液透析：采用美国1550血液透析机；透析器为Crambro血仿膜，透析有效膜面积为1．3m2；透析为碳酸氢盐，透析液钠浓度为140mmol／L;透析血流量为150～200ml／min;透析时间为3～5h，一般脱水2～3L不超过5L。其中对于高血容量性心力衰竭患者，前1h脱水1 000～1 500ml，一般首先采用序贯疗法，第1h应超滤液体1 000～1 500ml，继之根据患者水钠潴留情况，边透析边脱水至透析结束。对经紧急非透析处理后呼吸或循环无改善者，即作简易床边连续血液滤过，同时常规予毛花强心丙(无禁忌证者)及氨茶碱等，透析过程中对于血压过高患者，用硝普钠缓慢维持泵注和舌下含服硝苯吡啶控制血压<150／100mmHg。对于有机磷中毒昏迷或安眠药中毒昏迷患者需要行血液灌流和血液透析治疗，同时吸氧及心电监护。
血管通路的建立采用直接血管内瘘穿刺95例次，直接头静脉及桡动脉穿刺35例，直接股静脉穿刺23例，采用股静脉单针双腔置直接股静脉穿刺20例，颈内静脉单针双腔置管15例，右锁骨下静脉穿刺留置双腔管5例次。
2 结果
2．1 疗效 165例急诊透析患者，7例安眠药中毒和5例有机磷中毒，10例ARF患者痊愈(占13.3%)；8例(4例ARF多器官功能衰竭患者，3例有机磷中毒，1例CRF)死亡(占4.8％);135例病情好转 (ARF组36例，CRF组99例)继续HD(占81．8％)。
2．2 随访 135例继续HD者，其中CRF转为维持性HD 78例，因经济困难停透10例，死亡11例;ARF痊愈32例，3例转为维持性HD，死亡 1例。见表2。
表2 各种不同病因急诊透析患者疗效及随访（略）
2．3 并发症 193例次急诊HD治疗中出现并发症55例次(30．05％)，其中低血压32例次(17.4％)，呕吐13例次(7．1％)，心律失常4例次 (2.1％)，抽搐4例次(2．1％)，呃逆2例次(1．1％)。
3 讨论
本组资料表明急诊HD的患者仍以病房的急慢性肾功能衰竭患者为主，急诊科病例以服用安眠药、鱼胆者，有机磷中毒为多，一些CRF患者在病情加重后直接到病房，收入病房后再透析，故虽是急诊HD，但急诊科病例不占多数。急诊HD的原因主要是高血容量性心衰，与文献报告相同［2］，本组病例中占第二位的原因是严重高钾血症、尿毒症脑病昏迷，可能与患者透析间歇期不注意饮食控制以及因受本地区经济条件所限，患者未能及时就诊或遵医嘱按时透析有关。
急诊HD患者大多数透析过程平稳，其主要并发症是低血压，本文资料为17．4％，一般能及时纠正，不是其死亡原因，而透析前已存在多器官衰竭者，常是患者的死亡原因，本组在急诊透析中死亡8例，其中4例为ARF伴多脏器衰竭，1例为CRF伴多脏器衰竭。
7例安眠药中毒患者经及时透析一次均获满意疗效，本组资料表明安眠药及鱼胆中毒患者用HD效果显著。当中毒患者经洗胃等一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF时，即可考虑HD治疗，毒物(包括药物或毒物)是小分子，不与血浆蛋白结合或结合率甚低者，可由透析膜透出，安眠药、鱼胆正是可通过 HD清除的毒物，在体内分布均匀且未固定于某部位时透析效果好，HD就在服毒物后6～8h内进行［3］，故常是行急诊HD，以赢得治疗时间。
透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，可使患者度过少尿期，降低死亡率和缩短病程［4］。本组资料的原发病中，165例中有 50例急诊HD患者是各种原因引起的ARF，经急诊HD后随访发现，该50例ARF中有42例痊愈，痊愈率高达82％。
CRF患者开始规律HD后，如果自行停透或透析时间未能控制液体摄入，入水量大于出水量，均可导致高血容量性心衰，此时常须急诊HD。在急性左心衰抢救中制定个体化透析治疗方案是非常必要的，要根据病情确定透析压、血流量、超滤量，使患者血容量的波动范围限制到最小程度，在单位时间内超滤脱水量均衡，当过多过快脱水，血容量快速减少，致使射血分数下降，心输出量降低，冠脉血流灌注量减少，均对心功能不利，透析抢救是否成功除与患者合并症的多少及程度轻重有关外，有效的超滤是关键，血液透析第1h应超滤液体1 000～1 500ml［5］，血透治疗有效的超滤在透析进行1h后肺水肿有明显改善。本组病人多采用序贯透析，前半程脱水量为制定脱水量的2/3，而后半程脱水量为1/3，均能迅速改善心功能。本组73例次高血容量性心力衰竭患者均采用序贯透析的方法使心功能平稳得到改善。
总之，血液透析是治疗急性毒物和药物中毒的有效方法，同时也是抢救急性肾功能衰竭患者的最有效措施，对于慢性透析患者应作好宣教及透析间歇期的饮食指导，按时透析，避免高钾血症、急性高容量性左心衰，如果出现上述症状，应及时急诊血液透析治疗。
【参考文献】
［1］ 叶任高.内科学［M］．第6版.北京：人民卫生出版社,2002,341.
［2］ 刘玉，周昌娥，陈少秀.维持性血液透析患者急诊透析的原因分析及护理45例［J］.实用护理杂志，2003，19(10):17．
［3］ 高知义,程晓平,陈雁君,等. 血液灌流在抢救急性中毒的临床应用［J］.中国乡村医药杂志，2007，14(1):17．
［4］ 王海燕.肾脏病学［M］.第3版．北京:人民卫生出版社， 2002,1364～1465．
［5］ 郑会丰，曾斌，陈伟珍.274例慢性肾功能衰竭并急性左心衰肺水肿的抢救［J］.广东医学，2006，27(8)：1187～1188．
作者单位：琼海市人民医院，海南 琼海 571400.