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【摘要】 目的 探讨经高强度聚焦超声（HIFU）治疗后肝癌MR动态增强扫描的影像特点及其疗效。方法 对19例23个肝癌病灶HIFU治疗前后进行MR动态增强扫描，对比分析影像表现的特点，同时根据血清AFP变化进行进一步的分析。结果 14例18个肝癌病灶MR动态增强扫描病灶内未见强化，全部病例AFP下降，其中12例AFP下降≥50%，5例5个肝癌病灶动脉期病灶内及病灶边缘区结节强化呈高信号，门脉期及平衡期结节病灶呈低信号，呈快进快出相。19个病灶边缘于动脉期、门脉期及平衡期均强化呈高信号，形成假包膜，有5个病灶周围正常肝组织斑片样强化呈略高信号。结论 评价HIFU治疗肝癌疗效的方法中，MR动态增强扫描具有重要价值。
【关键词】 磁共振扫描;肝癌;高强度聚焦超声
肝癌的首选治疗方法为手术切除为主，但多数肝癌患者在发现时已丧失了手术时机，近年来，高强度聚焦超声（HIFU）对肝癌无创伤性治疗取得重大突破，其疗效确切及副作用少等优点，越来越受到重视，本文主要对19例23个病灶肝癌患者经HIFU治疗后的MR特点及疗效予以分析。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组病例均为男性，年龄28～69岁，平均年龄55岁。19例患者原发性巨块型肝癌14例，多发结节型3例，转移瘤2例。肝内单个病灶14例，2个病灶3例，2例为原发性肝癌术后复发，多发病灶（3个）1例，为结肠癌术后转移，肝内肿块直径10cm以上者10个，5～9cm 6个，5cm以下7个。按肿瘤TNM分期，其中临床分期属Ⅲ期6例，Ⅳa期7例，Ⅳb期6例。
1.2 肿瘤标记物检查
AFP升高者17例，最高2 140ng/ml，AFP正常者2例。
1.3 HIFU设备应用及主要参数
应用重庆医科大学超声工程研究院生产的JC-高强度聚超声肿瘤治疗系统，治疗探头参数：频率0.8～1.6MHz，焦距90～160mm，声率90～230W。
1.4 影像扫描方法
采用西门子NOVUS 1.5超导型核磁共振，CP体部陈列线圈，常规扫描序列：①T1-Flid-in-opp-ph-Tra-mbh，Fov 360mm，层厚6mm，TR/TE=235/2.38～4.76，平均激励次数1次;②T2-tse-tra-fs-resp-80，fov 360mm,层厚6mm，TR/TE=1800/80，平均激励次数2次，层数20层;③T2-trufi-cor-bh，fov 380mm，层厚5mm，层数19层，TR/TE=4.9/2.45，平均激励次数1次。动态增强扫描方法，序列T1-fl3d-fs-Tra-bh，TR/TE=21/2.41，平均激励次数1次，层厚5mm，层数32层，对比剂使用喷酸葡胺，剂量0.1mmol/kg，经肘前静脉注射，注药后20～25s扫描动脉期，45～50s扫描门脉期，2～5min扫描平衡期。
2 结果
2.1 HIFU治疗肝癌前后三期动态增强扫描的MR表现 见表1。表1 HIFU治疗肝癌前后动态增强扫描的MR表现影像表现治疗前（略）
3 讨论
3.1 HIFU是一种体外非侵入性“切除”实体肿瘤的局部治疗手段，它主要利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外低能量超声波聚焦于体内深部肿瘤病灶，通过焦点区高能量超声波产生的瞬态高温、空化和机械效应等作用杀死肿瘤细胞，使肿瘤组织发生急性凝固性坏死，同时破坏肿瘤滋养血管，使肿瘤血供障碍产生继发性损伤［1］，经HIFU治疗后的肝癌病灶由于组织发生凝固坏死，水份减少或消失，及肿瘤滋养血管凝固坏死，在MRI上均表现为不同程度的特殊征象，如果HIFU治疗彻底，肿瘤病灶凝固性坏死，无动脉及门脉血供，则MR动态增强扫描肿瘤病灶无强化呈低信号，如果肝动脉期病灶内及病灶边缘部见有结节样强化，信号高于正常肝组织，门静脉期及平衡期强化灶信号则低于或等于正常肝组织，呈快进快出相，则考虑病灶内有血供残留肿瘤组织，结合病理检查、AFP检查可为判断肿瘤病灶完全或部分凝固坏死提供重要信息。
3.2 HIFU治疗肝癌主要是通过焦点区高能量超声波产生的瞬态高温、空化和机械效应等作用杀死肿瘤细胞，而MR动态增强扫描可观察肿瘤病灶内有否血供，判断肿瘤组织有否完全或部分凝固坏死，本组16个肿瘤病灶经HIFU治疗后MR动态增强扫描于动脉期、门脉期及平衡期肿瘤病灶均未强化呈低信号，尤其是门脉期及平衡期肿瘤病灶信号与正常肝实质差异更明显，有2个病灶在超声引导下穿刺活检，病理结果均未发现肿瘤细胞，AFP检查结果均下降，其中下降≥50% 12例，说明肿瘤病灶内已无血供，病灶已全部凝固坏死，本组有9例6个月后复查未见复发，其中3例AFP下降至正常，特别是小于5cm以下小肝癌HIFU治疗效果更确切，有2例小肝癌8个月后复查未见复发。
3.3 本组有19个肿瘤病灶HIFU术后MR动态增强扫描表现为肿瘤病灶边缘于动脉期、门脉期及平衡期均强化呈高信号，形成假包膜，特别是门脉期更为明显，有5个肿瘤病灶周围正常肝组织动态增强扫描动脉期斑片样强化呈略高信号，门脉期及平衡期信号与正常肝组织相等或稍高于正常肝组织，此种表现主要是因为癌组织存在供血不足，缺氧，偏暖，不耐热，并且癌组织吸收热能后无法散热，内部温度升高可超出健康组织5～9℃，有时甚至高达10～11℃，而治疗范围以外正常肝组织升高的温度较低，HIFU可以达到杀灭癌组织而不损伤正常肝组织，只是导致病灶边缘部肝组织处于充血状态，因此，MR表现肿块的大小早期无明显改变，并且肿瘤病灶边缘部呈环状强化及邻近肝组织斑片样强化应视为HIFU治疗后的正常征象。
3.4 MR动态增强扫描于动脉期肿瘤病灶内或病灶边缘部出现团块状及结节状强化，其信号高于或略高于正常肝组织，门脉期及平衡期病灶信号低于正常肝组织，但仍高于肿瘤病灶不强化的凝固坏死组织，呈快进快出表现，本组有5个病灶MR动态增强扫描出现此表现，3个在超声引导下穿刺活检证实病灶内有存活瘤组织，3个月后复查AFP再次升高，经影像检查确诊肿瘤复发而再次治疗，有文献报导，HIFU治疗肝癌，其病灶完全性或不完全凝固坏死，其范围和程度主要取决于病灶为完全或部分性覆盖［2］，因此，较大肿瘤病灶，特别是大于10cm病灶，或有门脉癌栓患者，HIFU不易一次性完全覆盖治疗，使肿瘤组织全部凝固坏死，而出现肿瘤组织残留，尤其是病灶边缘部明显，因此，当MR动态增强扫描发现病灶内及病灶边缘有团块状或结节状强化，呈快进快出相，说明病灶内有血供，有存活肿瘤组织残留。
3.5 MR动态增强扫描的影像特点与血清AFP改变关系密切，本组19例肝癌患者经HIFU治疗术后1个月行MR动态增强扫描及复查AFP，其两者关系见表1所示，MR动态增强扫描病灶无强化呈低信号者，AFP下降明显，病灶呈结节强化者，AFP下降不明显，甚至无变化，有3例3个月后复查AFP再次升高，有文献报导［3］，“AFP仅存在于具有活性的原发性肝癌细胞中，在排除包括生殖器肿瘤在内的其他有关因素干扰的前提下，是原发性肝癌最灵敏，最特异的肿瘤标志物，当肝癌细胞增生或发生转移时，AFP升高”，因此，肝癌经HIFU治疗术后应定期复查血清AFP，如果AFP再次升高，说明是肿瘤术后复发或转移的危险信号，应尽早行影像检查或病理检查确诊，以便再次HIFU治疗。
【参考文献】
［1］卢岷，邹建中．高强度聚焦超声治疗肿瘤的术中影像学监控和疗效评价［J］.中华超声影像学杂志，2001，10：438～440.
［2］伍烽,陈文直,白晋,等.高强度聚焦超声体外破坏原发性肝癌的病理学观察［J］.中华肿瘤杂志，2001，23：237～239.
［3］Niwa Y, Matsumura M, Shiratori Y. Quantitation of alpha-fetoprotein and albumin messenger RNA in human hepatocellular carcinoma［J］. Hepatology, 1996，23(6):1384～1392.