深圳地区儿童血培养的病原菌分布及耐药性研究

【摘要】  目的 探讨深圳地区儿童血培养的病原菌分布特点及其耐药情况，为临床诊疗提供参考。 方法 血培养采用Bact/AIERT 3D全自动检测系统，并以VITEK32微生物分析系统进行细菌鉴定及药敏分析。 结果 血培养阳性率为7.3%，共检出192株病原菌，其中革兰阳性菌144株，占75%，革兰阴性菌46株，占24%，真菌2株，占1%，分离率前五位的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS ）121株(63.0%)，大肠埃希菌12株（6.3%），肺炎克雷伯菌10株（5.2%），伤寒沙门菌8株（4.1%），铜绿假单胞菌7株（3.6%）。CNS对青霉素、氨苄西林/舒巴坦、红霉素耐药率均超过80%，但对万古霉素、莫西沙星、利奈唑烷、呋喃妥因敏感;MRCNS检出率为83%，革兰阴性杆菌对氨苄西林，复方新诺明、头孢吡肟的耐药率为50%～90%，但对亚胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、丁胺卡那较敏感。 结论 发现凝固酶阴性葡萄球菌是深圳地区儿童败血症主要的病原菌，了解病原菌分布特点及其耐药情况对临床合理选用抗生素具有重要意义。

【关键词】  血培养 病原菌 耐药性

近年来，由于抗菌药物的广泛使用，各种血管留置导管技术的快速发展及大量免疫受损宿主的出现，使菌血症尤其是败血症的致病菌有了较大的变迁，条件致病菌所致败血症，真菌败血症及厌氧菌败血症等有增多的趋势，且对抗菌药的耐药性有了显著变化，耐药菌株比例显著增长，经验性治疗常导致失败［1］。明确败血症的病原菌及其对抗菌药物的敏感性，对临床医师选择抗菌药物，提高治愈率有着重大意义［2］。本文将深圳市儿童医院2007年1月～2008年1月血培养所分离的病原菌的分布及药敏结果进行了分析，现报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  标本来源  2007年1月～2008年1月深圳市儿童医院住院及门诊就诊的患儿送检之血液标本2 621份，剔除疑似污染的培养结果,重复多次送检的标本取第一次阳性结果进行分析。192例阳性标本中男109例，女83例。

　　1.2  方法  血液标本培养采用法国生物梅里埃公司BacT/AIerT 3D select全自动血培养仪孵育监测，阳性瓶接种血平板，巧克力平板及麦康凯平板分离菌株，用VITEK32全自动微生物鉴定仪进行菌株鉴定及药敏试验。耐药谱采用VITEK32系统bioLIAISON的 Data Trac软件进行。

　　2  结果

　　2.1  病原菌的分布情况  2007年1月～2008年1月共采集到住院及门诊患儿血培养标本2 621份，分离到病原菌192株，培养阳性率7.3%。在分离的192株病原菌株中，144株（75%）为革兰阳性球菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococcus ，CNS）121株，金黄色葡萄球菌2株，肠球菌属11株，肺炎链球菌5株，其他链球菌7株，革兰阴性菌46株，占24%，其中大肠埃希菌12株，肺炎克雷伯菌10株，伤寒沙门菌8株，铜绿假单胞菌7株，其他革兰阴性菌9株，真菌2株，占1%,见表1。

　　表1  血培养阳性细菌的种类和构成比（略）

　　Table 1  Strains and constitutes of positive bacterial culture 

　　2.2  常见革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率  CNS对氨苄西林/舒巴坦、青霉素、头孢唑林严重耐药，耐药率在86%以上，对苯唑西林、红霉素耐药率也较高，对左旋氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑烷、呋喃妥因耐药率较低，未发现对万古霉素耐药的菌株，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为83%，产β-内酰胺酶率，CNS为92%、金黄色葡萄球菌只检出2株，未发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）,见表2。

　　表2  常见革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率（略）

　　Table 2  Rates of resistance of gram positive bacterium to antibiotic agents

　　2.3  常见革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率  药敏结果显示肠杆菌科细菌对氨苄西林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢唑林、头孢曲松耐药率较高，均在66%以上，但对左旋氧氟沙星、丁胺卡那，呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性高。铜绿假单胞菌对多数抗菌药物敏感性高，但对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林和复方新诺明耐药率高。所有革兰阴性菌对亚胺培南全部敏感，而对氨苄西林普便耐药。检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株16株，包括ESBLs大肠埃希菌9株，产ESBLs肺炎克雷伯菌7株,见表3。

　　表3  常见革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率（略）

　　Table 3  Rates of resistance of gram negative bacterium to antibiotic agents

　　3  讨论
   
　　儿科各种病原菌的构成比随年代不同而变迁。以往败血症常见的致病性较强的病原菌如金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，伤寒沙门菌等，如今所占比例明显减少，而内源性低毒力条件致病菌的检出率则逐年呈明显上升趋势［3,4］。与文献报道相似，我们的研究结果显示，深圳地区儿童败血症的病原菌，以革兰阳性球菌为主，占75%，其中CNS占主导地位，192株病原菌中CNS 121株，占63%，与本院1998年5月～2001年4月间，血培养的检出率中，CNS只占28.5%，金葡菌占39.1%［5］相比，血培养病原菌分布的变迁明显。过去常见致病性较强的病原菌如金黄色葡萄球菌，如今所占比例明显减少，只发现2株，占1%。而CNS的比例却迅速增加，多年来 CNS因其不产生血浆凝固酶和溶血素等物质而被认为是皮肤黏膜的正常菌群，但最近的研究表明，CNS能产生黏质等致病因子，有一定的致病能力，是医院感染的重要菌种，而儿童尤其是新生儿由于免疫功能不全是葡萄球菌感染的重要易感因素［6］，当然CNS所致败血症的增加，也与在临床医疗实践中，监护设备、呼吸机及气管插管等急救仪器的普及，广谱抗生素与免疫抑制剂的广泛应用有关。
   
　　近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药情况越来越严重。本研究结果显示，CNS对青霉素、氨苄 西林/舒巴坦、红霉素、头孢唑林、复方新诺明的耐药率高，提示CNS 多重耐药情况较为严重，MRCNS检出率高达82%，CNS对呋喃妥因、利福平、左氧氟沙星有较高的敏感性，可能与此类药物在儿科的应用受限有关。未发现对万古霉素耐药的菌株。MRCNS的多重耐药性，给临床治疗带来很大困难。抗生素的使用不合理，易导致治疗失败，不良反应增多，细菌产生耐药性，难治性感染增多和医疗费用增加，因此，根据药敏结果，合理应用抗菌药物，已成当务之急。
   
　　由于广谱青霉素和第3代头孢菌素在临床大量的使用，耐药菌株被逐渐筛选，尤其是产ESBLs菌株的播散，使得肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素的耐药率逐年增高［7,8］。在192株病原菌中，革兰阴性菌46株，占24%，虽然相比之下革兰阴性菌引起的败血症较少，但检出的产ESBLs菌株并不少见，共检出16株 产ESBLs菌株，12株大肠埃希菌中有9株产 ESBLs，而10株肺炎克雷伯菌中有7株。根据NCCLs，产ESBLs菌株对所有青霉素类、头孢类和氨曲南耐药，其治疗首选亚胺培南或加酶抑制剂的复合剂。
   
　　总之，CNS等条件致病菌是经济发达的深圳地区儿童败血症检出的主要病原菌，常见病原菌对抗菌药物的耐药性较高，多种耐药菌株在革兰阳性菌和革兰阴性菌中都较常见，应引起高度重视。我国每年约20万例病死于药物不良反应，其中40%系滥用抗菌素造成，我国每年约3万名儿童 因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用氨基糖苷类药，为提高感染病治愈率，保证患儿用药安全，降低医药费用，在临床使用抗菌药时，应严格掌握抗菌药物使用原则及细菌耐药性问题，依据菌株的耐药特性和药敏结果合理用药，以减缓和控制耐药菌株的产生。

【参考文献】
  　　［1］ Krcmery v,Gogova M,Ondrusova A,et al. Etiology and risk factors of 339 cases of infective endocarditis:report from a 10-year national prospective survey in the Slovak Republic［J］.J Chemother,2003,15:579～583.

　　［2］ Mullet CJ,Thomas J G,Smith CL,et al.Computerized anti-microbial decision support:an offline evaluation of a database-driven empiric antimicrobial guidance program in hospitalized patients with a bloodstream infection［J］.Int J Med Inform,2004,73:455～460.

　　［3］ 郭玉芬，甄景慧，张美和，等. 北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨［J］. 中华儿科杂志，2000，38（12）：750～754.

　　［4］ 徐亚萍，邵洁. 浙江省儿童医院1991～2000年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析［J］. 中华医学杂志，2002，82（14）：945～948.

　　［5］ 刘宏，单万水，吴跃平，等. BacT/AlerT全自动血培养系统在儿科中的应用研究［J］.陕西医学检验，2001，16（4）：52.

　　［6］ Szewcyk EM,Piotrowski A,Rozalska M.Predominant Staphylococci in the intensive care unit of a pradiatric hospital［J］.J Hospital Infect,2000,45(2):145～154.

　　［7］ 李家泰，李耘，齐慧敏，等. 2002～2003年中国革兰阴性细菌耐药性研究［J］.中华检验医学杂志，2005，28（1）：19～29.

　　［8］ 张才仕，杨莲，刘平.大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（3）：340～341.

作者单位：深圳市儿童医院 检验科，广东 深圳 518026.