点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨原发性甲状腺功能亢进症的外科治疗。 方法 对568例甲状腺功能亢进症的外科治疗进行回顾性分析。结果 本组无一例手术死亡，发生甲亢危象1例，无术后出血窒息及呼吸困难，永久性喉返神经损伤5例，呈代偿性恢复，无永久性甲状旁腺功能低下，甲状腺功能低下5例，术后甲亢复发18例。结论 口服碘溶液做术前准备，可提高手术安全性,术后不需要常规服碘。
【关键词】 甲亢;碘剂;外科治疗
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）的治疗，目前有抗甲状腺药物、外科手术、放射性碘（131I）治疗3种，其中外科手术具有迅速肯定的疗效，特别是在不具备放射性碘治疗条件的基层医院仍以手术治疗为首选。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从1987年1月～2004年1月共收治原发性甲亢病人568例，男性67例，女性501例。年龄14～76岁，中位年龄38岁。本组甲状腺均为中度以上肿大，且经临床症状、甲状腺功能检查及病理明确诊断。
1.2 术前准备
本组经抗甲状腺药物治疗，甲亢症状缓解并稳定，T3、T4正常后，口服卢戈氏液每次10滴（配制成10ml溶液），每日3次，心率>90次/min者加用心得安，2例合并心房纤颤者用卢戈氏液加异搏定做术前准备。待病人心率稳定在90次/min以下，基础代谢率正常，腺体缩小变硬，血管杂音减少或消失后即行手术治疗。服碘天数为9～21d，平均12.8d，其中服碘剂12d即达上述指标者487例。症状较重或术前准备效果不满意者，酌情于术中术后应用激素2～3次，使病情平稳，以防发生甲亢危象。术后未服碘剂285例。
1.3 手术方法
本组均行双侧甲状腺次全切除术，采用沿皮纹低位领式切口，切开颈白线，如腺体不大，则不离断颈前肌或仅离断一侧颈前肌，用拉钩拉开颈前肌，再辅以腺体缝吊牵拉即可行腺体切除术。如腺体较大，上极较高则加大切口弧度及长度，充分剪开颈前肌与胸锁乳突肌结合膜，尽量宽地横断颈前肌以便充分暴露腺体。切除腺体按以下步骤进行：外侧→前悬韧带→下极→上极→峡部→腺体切除。处理峡部前应先摸清气管位置，自下而上在气管前间隙钝性分离，游离峡部腺体时，气管两侧不能游离过多过后，以免损伤喉返神经。锥体叶应全部切除，切除腺体应在真被膜内进行，在拟切除平面用电刀做一预切线，切开包膜后，在真被膜内楔形切除大部分腺体，保留背面一薄片腺组织大小约1.5cm×2cm×3cm(约3～4g)，缝合残留腺体和内外侧包膜时进针不宜过深，双侧腺体残留量为6～8g。
1.4 治疗结果及随访
本组无一例手术死亡，发生甲亢危象1例，无术后出血窒息及呼吸困难；暂时性声音嘶哑28例，术后3个月内恢复，检查声带功能正常，永久性喉返神经损伤5例，呈代偿性恢复；暂时性低钙血症38例，经补钙治疗后症状消失，无永久性甲状旁腺功能低下；术中窒息1例（为用心得安做术前准备者），经气管插管辅助呼吸后恢复良好。457例获得随访，随访时间1～10年，均能恢复正常工作和生活，农民患者术后均能恢复体力劳动。甲状腺功能低下5例，术后甲亢复发18例。
2 讨论
2.1 自从应用碘剂做术前准备后，甲亢的手术死亡率已降低至1%以下，且碘剂可使腺体缩小变硬，利于手术操作。本组约86%病人服碘12d即行手术，术中见腺体韧实适宜，切面出血少。本组术后不服碘285例，无一例发生甲亢危象及出现危象先兆，且可避免因碘剂难服而引起的不适，以及由此而引起的伤口继发性出血。因此我们认为甲亢术后不需常规服碘［1,2］。
2.2 自1987年以来本院由富有经验的外科医生负责把关给154例病人于门诊服碘剂做术前准备，入院后3～5d行手术治疗，手术过程顺利，病情平稳，术后恢复良好，无一例死亡和发生甲亢危象，平均住院日为9.8d。明显缩短了住院日，减轻了患者经济负担，值得推广，但对于毒性症状较重及有严重合并症者则不宜采用本法。
2.3 自1992年以来我们对毒性症状较重或术前准备不够满意者酌情在术中术后应用激素2～3次，使这些病人平稳地度过手术关，减少并发症的发生。我们体会只要注意预防激素的不良反应，对甲亢病人应用激素可使病人体温、脉搏、血压等平稳，有利于预防甲亢危象的发生［3］。
2.4 如何预防手术并发症，我们的体会是：①处理下极时不结扎甲状腺下动脉主干，不过分游离下极，对下极的疏松组织均予保留，紧贴腺体表面处理血管分支，这样可避免损伤喉返神经，又可保留甲状旁腺的血供和防止误切甲状旁腺而引起甲状旁腺功能低下。上极的处理是手术的关键和难点，我们先处理较易的外侧、前悬韧带、下极，增加腺体的移动度，然后利用缝吊线提拉上极，用“花生米”推开上极外侧周围组织至背面，牵引上极向下外，用小弯钳紧贴腺体真被膜分离环甲间隙至腺体背面，在食指引导下，紧贴上极背面间隙自内向外分离过钳，同时把上极压向内下，这时即可见到钳尖从间隙中穿出，过钳时应避开血管，动作要轻柔，切忌粗暴而损伤血管引起出血。②如无特殊情况，最好采用颈丛麻醉，以便处理上下极及缝合甲状腺残留断面时能随时与 病人对话，了解病人发音情况，避免损伤喉神经。③分离上极不宜过高过远，紧靠腺体处理上极血管，以防损伤喉上神经。处理上极内侧悬韧带时宜紧贴腺体进行，切勿连喉结肌一起钳夹结扎，更不要把喉结肌误认为是锥状叶而切除，以免损伤穿行其间的喉上神经内支。④游离峡部腺体时，气管两侧不能游离过多过后，以免损伤喉返神经。⑤切除腺体应在真被膜内进行，勿过度牵拉腺体，勿切穿腺体背面，保留完整的后被膜和背面腺体组织，缝合残留腺体和内外侧包膜时进针不宜过深，以防损伤喉返神经和甲状旁腺［4,5］。
2.5 本组腺体残留量为6～8g。1993年以前偏重于8g，术后复发率4.6%（10/217），1993年以后偏重于6g，术后复发率2.3%(8/351)。因此我们认为腺体残留量以约6g为宜。
【参考文献】
［1］张耀青,刘贤志,许声秀.甲亢术后不服碘治疗986例［J］.人民军医,1997,40(2):80.
［2］荆友端,刘治滨,陈桂滋.新服碘方法对预防甲状腺危象的临床观察［J］.中级医刊,1998,3:26.
［3］任少平,王崇树,刘惠玲,等.甲亢围手术期T3、T4与皮质醇变化的临床研究［J］.中国实用外科杂志,1998,18(3):155.
［4］谢凯祥,刘奇华,李建强,等.甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析［J］.中国实用外科杂志,1998,18(3):185.
［5］王伟，孙辉，傅言涛，等. 甲状腺手术后低钙血症386例临床分析［J］. 中国实用外科杂志,2006,26(7):511～513.
作者单位：海南省第二人民医院外科，海南 五指山 572200.