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【关键词】 平阳霉素；肺癌；胸腔积液
据报道，胸腔置管引流术治疗恶性胸腔积液疗效明显优于间断抽液治疗，平阳霉素胸腔内注射治疗恶性胸腔积液已屡有报道，但其疗效报告不一。影响疗效的原因，除了病例的选择标准不一外，可能与胸腔内给药的方法有密切的关联。为寻求非小细胞肺癌大量癌性胸腔积液安全有效的治疗方法，我科进行了胸腔内导管引流术后联合平阳霉素胸腔内注射治疗非小细胞肺癌癌性胸腔积液的临床疗效观察，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 入选标准：2005年1月~2007年5月住我院经病理或胸水细胸学确诊的非小细胞肺癌，经胸部X线或胸部CT及胸水B超明确诊断并发大量胸腔积液；伴有胸闷、呼吸困难等严重症状或积液经引流后1 周内又很快复发，生长迅速，1周内需要再次抽液治疗；且估计生存期大于1个月的患者。排除标准：严重的恶病质，估计患者的生存期小于1个月者；1个月内接受了全身化疗的患者。共入选了63例患者，其中男37例，女26例，年龄38~82岁，平均年龄65岁。入选的患者随机分为三组，三组患者的基本情况比较无显著性差异。具体见表1。
表1 3组患者一般情况（略）
1.2 方法 入选的患者随机分为A、B、C三组，A组为胸腔导管引流术+平阳霉素治疗组：即在B超检查协助下，取最佳穿刺置管点（一般取腋后线第7或第8肋间，以便尽量排尽积液而不影响患者仰卧及患侧卧位），常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，置入单腔中心静脉导管（ARROWU.S.A生产），置入的深度根据患者的具体情况而定，一般以6~10cm为最佳，固定导管于体表，通过三通连接橡胶管，再连接一次性引流袋，缓慢引流胸腔积液。第一次引流液量不超过800ml，引流过程中密切观察患者是否有头晕等不适，并可以通过三通开闭来调节引流的速度，以免胸腔积液引流过快。完毕后以肝素盐水封闭导管，以免引起管腔堵塞。次日再连接一次性引流袋继续缓慢引流，直至没有液体流出，经B超检查证实胸水量估计小于100ml，经导管胸腔内注射平阳霉素60mg+0.9%NS50ml+2%利多卡因5ml，完毕后再以肝素盐水封闭导管。5d后再连接引流袋继续引流，直到没有液体流出，然后拔除中心静脉导管。B组为胸腔置管引流术+顺铂治疗组：操作方法同A组，只是胸腔内注射的药物为顺铂60mg+0.9%NS50ml+2%利多卡因5ml。C组为常规胸腔穿刺抽液+平阳霉素治疗组：即在胸水B超定位后常规胸腔等刺抽液，每天1次，一般2~3次，第1次抽液量不超过800ml，第2~3次抽液以尽量抽尽胸液为原则，抽水后胸腔内注射平阳霉素60mg+0.9% NS 50ml+2%利多卡因5ml。5d后行胸水B超检查，若胸水量较多，可在B超定位后进一步行胸腔穿刺抽液治疗，并尽可能抽尽为止。所有患者在胸腔内注射药物后的2h内每15min变换一次体位，嘱患者分别取患者侧卧位—健侧卧位—仰卧位—俯卧位—直立位，重复2次，以便药物在胸腔内与胸膜广泛充分接触。不常规给予止吐药及止痛药物，出现相应副作用后再给予对症治疗。
1.3 观察指标 胸腔内注射药物局部治疗前及治疗后1个月检查胸片、胸水B超，注射药物前及注射药物后1周、2周及3周查血常规。观察患者有无发热、胸痛、恶心呕吐等副作用。
1.4 疗效评价标准 疗效判断按WHO标准[1]。完全吸收（CR）：胸腔积液消失持续4周以上；部分吸收（PR）：胸腔积液显著减少（大于1/2）持续4周以上；无效（NR）：未达到上述指标或有增加者，以CR+PR计算有效率。
1.5 统计学分析 采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 近期疗效 3组疗效比较见表2。
表2 3组患者胸腔内注射药物后疗效比较（略）
注：※A组与B、C组比较P＜0.05，△B组与C组比较P＞0.05。
2.2 毒副反应 3组毒副反应均轻微，均为Ⅰ~Ⅱ度，没有严重的副反应发生。见表3。
表3 3组患者胸腔内注射药物后毒副反应比较（略）
3 讨论
肺癌合并胸腔积液后平均生存期为6个月，由于大量胸腔积液压迫肺脏，产生呼吸困难，严重影响患者的生存质量和生存期。积极有效地控制恶性胸腔积液，能减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长生存期。针对原发肿瘤施行的全身化疗很难控制胸腔积液，而且毒副作用大；单纯胸腔穿刺抽液可暂时缓解症状，但液体平均3.2d就可以再积聚，而且反复抽液使蛋白质和免疫细胞随之消耗，患者越来越虚弱，所以单靠抽液治疗解决不了胸腔积液的积聚。因此胸腔内局部注射药物，以期控制胸水的生长是近10几年来肿瘤治疗领域的一个热点。
最早研究在胸膜腔内注入滑石粉，使脏层胸膜与壁层胸膜发生粘连，消灭胸膜腔而避免胸腔积液重聚，因其高效（其有效率可达90%以上）而价格低廉，被不少研究者推崇，后在应用过程中发现，胸腔内注入滑石粉治疗后可出现剧烈疼痛、发热等不良反应，甚至会导致严重的呼吸衰竭，有一定的死亡率[3]，因此目前临床不再使用。近10年来，学者们一直在寻求一种疗效确切而副作用小的胸腔内用药，以期控制恶性胸水的迅速生长。胸腔内注射化疗药物（如丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、阿霉素、氮芥等），或生物反应调节剂（如白介素-2、短小棒状杆菌），或中药制剂（如榄香烯、康莱特等）均有报道，但是疗效报道不一。近年来有学者提出转化生长因子、血管内皮生长因子、高聚金葡素有望取得良好疗效而毒副作用轻微[4.5]但目前尚缺乏更充分的临床应用来验证。我们在临床治疗过程中亦曾经注射过丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、白介素-2及榄香烯等，发现疗效确实不一，而且总体上讲疗效均欠佳。
关于平阳霉素胸腔内注射治疗屡有报道，但褒贬不一。我们最初在应用的过程中发现疗效也不尽如人意。直到近5年来随着胸腔内微创置管引流术（即中心静脉导管取代以往的粗大的硅胶管置入胸腔进行胸液引流）的广泛应用，我们联合应用了胸腔置管引流术后联合平阳霉素胸腔内注射治疗，取得了比较好的疗效，有效率达85.7%，与Sartori[6]报告的一致。分析原因，考虑主要与以下两个因素有关。其一，因平阳霉素本身能抑制DNA合成，是一种杀瘤和抑制肿瘤的细胸毒药物，同时它有轻度的胸膜腔硬化作用，形成壁层胸膜与脏层胸膜的粘连，故胸腔内注射后疗效可能要高于其他药物；其二，胸膜腔内注射药物的疗效可能与药物浓度有关。有研究表明胸膜腔内注射药物后局部浓度是血清浓度的20倍。胸腔引流术可以充分引流胸腔积液，注射药物后可以达到更高的局部药物浓度，从而取得更好的疗效，而常规胸腔穿刺抽液治疗，理论上是尽量抽尽积液，但是为安全起见（避免损伤临近脏器或并发气胸），不可能取胸腔的最低点，也不可能抽吸到尽量干净的标准，因而常规胸腔穿刺抽液治疗后注射药物很难达到理想的胸膜腔内更高的药物浓度，由此可能影响疗效。
由于该措施（胸腔微创导管引流术）具有诸多优点：损伤小，易于操作；导管与组织相容性好，不影响患者的活动和休息，患者易于接受；置管后可避免反复胸腔穿刺，减少感染、血胸、气胸等并发症等；同时平阳霉素目前市场上易于获得，胸腔内注射治疗后的副作用如发热、恶心等均较轻微；更主要因为该措施对非小细胸肺癌癌性胸水有较高的有效率。另外也有平阳霉素出现严重过敏反应的报道，临床应用过程重要严密观察，如遇问题给遇紧急处理，避免意外发生。因此，胸腔置管引流术+平阳霉素胸腔内注射治疗，是治疗肺癌性胸腔积液的一种简便、有效和安全的方法，有条件的医院可作为肺癌合并大量恶性胸腔积液治疗的常规首选方案。
【参考文献】
［1］ 周际昌. 实用肿瘤内科学［M］. 第2版，北京：人民卫生出版社，2003 . 45~47.
［2］ 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册［M］. 第3版，北京：人民卫生出版社，1998.30~32.
［3］ Lee YC, Baumann MH, Maskell NA, et al. Pleurodesis practice for malignant pleural effusion in five English-speaking countries; sur-vey of pulmonologists ［J］. Chest, 2003, 124(6):2229~2238.
［4］ Marchi E, Teixeira LR, Vargas FS, et al. Management of malig-nancy-associated pleural effusion; current and future treatment strategies［J］. Am J Respir Med, 2003, 2(3): 261~273.
［5］ Ren S, Teixeira DS, Bohach G, et al. Intrapleural staphylococcal superantigen indrces resolution of malingnant pleural effusions and a survival benefit in non-small cell lung cancer［J］. Chest, 2004, 126(5): 1529~1539.
［6］ Sartori S,Tassinari D,Ceccotti P,et al. Prospective randomized trial of intrapleural bleomycin versus interferon alfl-2b via ultra-sound-guided small-bore chest tube in the palliative treatment of malignant pleural effusions［J］. J Clin Oncol, 2004, 22(7):1228~1233.
作者单位：( Jilin Municipal Tumor Hospital, Jilin 132011, Jilin, P. R.China )