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【关键词】 院内感染；真菌败血症；ICU
真菌感染已成为院内血源性感染的重要致病原，而且其临床表现无特殊，确诊依靠血培养,早期诊断困难，海南省人民医院综合性ICU 2001年1月~2007年1月,收治27例(41次) 院内感染真菌败血症结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 患者共计27 例,其中男性21 例,女性6例,平均年龄（58±9.8）岁，最大94岁,最小21岁,其中≥65岁的有16人,占59.3%。在ICU平均留治时间为（34±5.6）d,最长为159d,最短为14d。其中急性心肌梗死7例, COPD 5例，脑梗死4例，重症肺炎3例，恶性肿瘤3例，肠梗死2例，,严重复合伤1例,胆石症术后胆瘘1例，运动性神经元病1例。
1.1.2 临床特征 畏寒、发热是最常见的症状。25例患者（占92.6%）急性起病,均有畏寒、高热,最高体温39～42℃,其中弛张热20例，稽留热4例,不规则热1 例。26例患者外周血白细胞>20×109/L，1例患者白细胞<5×109/L 。
1.1.3 高危因素 年龄≥65岁16人,基础疾病严重同时存在多脏器功能不全的有26例,伴有低蛋白血症21例，有长期外科置管引流者4例,均行中心静脉置管、留置尿管及胃管，使用广谱抗生素治疗超1wk者26例，使用糖皮质激素超5d者10 例,有创机械通气23例，持续床边血液滤过8例。
1.2 方法
1.2.1 血培养及真菌鉴定 无菌条件下采取中心静脉管血和外周静脉血各10ml，穿刺入80ml血液需氧培养瓶中，立即送检验科置ESP血液培养仪中进行连续振荡培养和监测，每天观察有无阳性并报告。5d内仪器报告有阳性者，马上转种至血平板，35℃培养24～48h，有菌生长即进行分离鉴定。是真菌者用全自动细菌鉴定系统VITEK-CC4的YBC卡（法国生物梅里埃公司）进行鉴定和药敏试验。
1.2.2 治疗 27 例患者均用抗真菌药物治疗, 其中应用两性霉素B（0．5～1mg）/kg/d,静滴，总剂量1～1.5g）`治疗者 6例, 氟康唑（200mg静滴Bid）治疗21例。
1.3 诊断标准 本组患者因非真菌感染性疾病入住ICU,均在住ICU 48H后出现败血症的临床症状且真菌血培养阳性。
2 结果
2.1 血培养 27例患者血培养共分离出真菌41株（占29.1%），15例患者为单一真菌，10例患者前后培养出2株真菌，2例患者前后培养出3株真菌。其中,白色念珠菌19株, 热带假丝酵母菌7株,粘红酵母菌3株，葡萄牙念珠菌2株，近平滑假丝念珠菌2株，光滑假丝念珠菌2株, 光滑球拟酵母菌2株，克柔念珠菌2株, 季也蒙念珠菌1株，头状兰孢酵母菌1株。导管相关性12株（占29.3%）。
2.2 药敏试验 本组41 株真菌对两性霉素B的耐药率仅7%,对5-氟胞嘧啶的耐药率为26.8%，对氟康唑的耐药率为48.8%。白色念珠菌对氟康唑的耐药率为36.8%，热带假丝酵母菌对氟康唑的耐药率为46.1%，4例患者使用氟康唑预防治疗后继发真菌感染株对氟康唑100%耐药。
2.3 转归 27 例患者经用抗真菌药物治疗后死亡18例（占66.7%）。死亡原因为多器官功能衰竭（占94.4%）。治愈9例 （33.3%）。
3 讨论
近年来院内感染败血症病原学真菌构成比明显增加。真菌性败血症的临床表现呈一般败血症表现,无特殊性, 临床上很难与细菌性败血症相鉴别,早期诊断很困难。临床出现以下情况时应考虑有真菌性败血症的可能:(1) 伴有各种真菌感染危险因素的患者, 如长期中性粒细胞减少甚至缺乏, 较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂以及留置导管；( 2) 出现新的发热或持续性的发热伴白细胞明显上升, 临床除外肺部、尿路、伤口等部位细菌感染的患者；(3) 使用多种抗生素治疗效果不佳, 仍有发热的患者。
真菌败血症若得不到早期足量治疗病死率高，故临床高度怀疑该病时, 应经验性使用抗真菌药物治疗。ICU院内真菌败血症以白色念珠菌为主，占46.3%[1]。体外药物敏感试验提示两性霉素B仍然是王牌抗真菌药（耐药率仅7%），但两性霉素B不良反应大[2]。近年来已有疗效近似、不良反应少的新药（如卡泊芬净、伏立康唑）上市，经济条件允许的患者可以选用。经济条件差的患者可选用5-氟胞嘧啶联合氟康唑或两性霉素B治疗。目前认为氟康唑是预防高危患者深部真菌感染的首选药。
危重症患者的真菌感染重在预防, 因为它的出现与反复感染、频繁应用抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素以及多种侵入性医疗等有关。因此, 应提倡有针对性地应用抗生素, 避免滥用广谱抗生素,慎用糖皮质激素及免疫抑制剂, 同时医务人员应增强无菌观念，正确洗手以及加强对身体易感部位的防护。
【参考文献】
［1］ 吴安华，文细毛，任南,等. 医院内菌血症发病率与病原体分析［J］.中华医学杂志，2003，83（5）：395~398.
［2］ 缑东元,董兆平. ICU 院内获得性真菌性败血症的临床特点和防治策略［J］. 宁夏医学杂志，2002，24（12）：727~729.
作者单位：( Hainan Provinvial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R.China)