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【摘要】 目的 :评价准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后角膜瓣复位术的临床疗效，探讨预防并发症的措施。 方法: 对14例外伤所致角膜瓣移位实施复位术，机械刮除或20%酒精破坏上皮，彻底冲洗角膜基质床，充分瓣下冲洗，准确对位角膜瓣。 结果 :术后随访10例恢复外伤前视力，4例较伤前低，2例有角膜不规则散光，2例发生弥漫性角膜基质炎，无上皮植入、内生等并发症发生。 结论: 角膜瓣及时重新复位可以良好恢复视功能，但应注意并发症的发生。
【关键词】 LASIK;角膜瓣;复位
Re-position of traumatic displaced flaps after laser in situ keratomileusis
【Abstract】 Purpose:To evaluate the clinical effect of corneal flap re-position after LASIK and to investigate the methods for complications.Methods:14displaced corneal flaps caused by ocular trauma were re-positioned.Corneal epitheliumwas removed either by scraping or with20%alcohol.Irrigationwas ap-plied on stromal bed and sub-flaps.Results:10eyes regained pre-trauma vision with4eyes a little worse.2cases were found with irregular astigmatism and2with diffuse lamellar keratitis.No epithelial implantation or in-growth occurred.Conclusion:Proper and prompt re-position of corneal flaps can restore nearly normal vision.Attention should be paid to the complications.
【Key words】 LASIK;Corneal Flap;Re-position
准分子激光原位角膜磨镶术（Laser In Situ Ker-atomileusis，LASIK）以其良好的手术预测性、理想的手术效果目前己成为治疗屈光不正的主导手术方式。该手术需要做一个厚度为130～160μm的角膜瓣，由于术后角膜瓣与角膜基质的愈合反应轻微，即使经过数年时间，二者组织的愈合也不能达到正常状态，所以LASIK术后角膜瓣的并发症一直为眼科界所关注 ［1，2］ 。我院4年来共收治由于外伤导致的角膜瓣移位患者14（眼）例，经过重新恢复角膜瓣，效果良好，报告如下:
1 材料与方法
1.1 病例资料 男12例，女2例，年龄18～26岁，平均20.2岁。外伤原因:拳击伤7例，他人碰伤3例，自己碰伤2例，树枝伤2例;外伤前视力:1.0者9例，1.2者4例，1.5者1例;伤后就诊时间:1小时～62天，平均7.8天;就诊时视力:0.1～0.6，平均0.26。
裂隙灯检查见角膜瓣多量近似平行的皱折，方向与外力作用方向垂直，外伤时间越久皱折越明显，皱折累及角膜下1/3者2例，累及瞳孔区10例，累及全角膜2例;角膜瓣与角膜床明显分离，分离宽度1.0～4.0mm，平均1.5mm，时间久者分离区域被角膜上皮覆盖。角膜地形图（Opticon）示角膜不规则散光，角膜瓣皱折区K值明显增高，最高达65D。
1.2 手术方法 术前用泰利必妥（日本参天）眼药水充分冲洗术眼，1%的复方的卡因眼药水（医院制剂）表面麻醉3～4次，开睑器开睑，龙胆紫标记正常区域角膜瓣，角膜滴蒸馏水3～4次，显微虹膜恢复器自角膜瓣裂开区域插入并分离，将角膜瓣全部分离并向上反转，虹膜恢复器反复刮除角膜基质床处上的上皮，并反复冲洗3～5次，对外伤时间久者，用蘸有20%酒精的棉签反复擦拭基质床上的角膜上皮并充分冲洗，然后将角膜瓣复位，充分瓣下冲洗，在角膜皱折垂直方向用棉签反复擦拭，仔细对位角膜瓣，凉干3分钟，点泰利必妥眼药水及0.1%氟米龙（美国爱力根）眼药水，眼罩及纱布盖眼。
1.3 术后处理 术后点泰利必妥眼药水每天4次，持续3～5天;0.1%氟米龙眼药水第1周每天4次，以后每周递减1次，共点4周。术后1天、1周、1个月、3个月及6个月复查，检查视力、屈光度及行裂隙灯、角膜地形图、气动眼压计检查（Topcon）。
2 结果
术中所有角膜瓣对位良好，角膜瓣皱折明显可见，角膜水肿明显。术后1天，所有角膜瓣轻度水肿，应用20%酒精者角膜瓣水肿重并伴有基质水肿，5例角膜瓣皱折可见，视力0.4者2例，0.6者3例，0.8者6例，1.0者3例;术后3天，12例角膜水肿消退，2例角膜瓣皱折隐约可见，2例出现弥漫性角膜基质炎（Diffuse Lamellar Keratitis，DLK）;术后2周，角膜恢复正常，视力0.8者2例，1.0者8例，1.2者4例，角膜地形图检查见角膜下方不规则散光2例（外伤后就诊时间为15天和62天），电脑验光+1.0～-0.5Ds（+0.48±0.32D），-0.25～-1.0Dc（-0.42±0.37D）。观察3～32个月未见上皮内生、上皮植入等并发症发生。
3 讨论
由于LASIK对角膜创伤轻微，角膜瓣与基质组织愈合反应较弱，角膜瓣永远不能恢复到术前的正常状态，当外力作用于角膜时易于出现角膜瓣的移位，导致视力下降和其他并发症的发生。外伤后角膜瓣出现移位或错位，裸露的角膜基质床很快被上皮覆盖，角膜瓣出现皱折，时间越久越明显、越难以复原，故角膜瓣移位后关键在于及时准确复位角膜瓣，防止不规则散光、上皮植入、上皮内生等并发症的发生 ［1，3］ 。
本组14例患者经过角膜瓣重新复位后，10例（71.4%）达到外伤前视力，其外伤距角膜瓣复位术时间均在3天之内，而且术后角膜瓣皱折很快消失，角膜地形图无异常;而外伤时间较久的2例（15天和62天），角膜瓣皱折术后3天仍然可见，7天内逐渐消退，但角膜地形图发现有不规则散光，视力低于外伤前视力，表明外伤距角膜瓣复位术的时间是影响术后效果的最关键因素。
角膜瓣皱折，尤其位于瞳孔区的皱折，严重影响视力，如何良好迅速展平角膜瓣皱折、恢复角膜瓣的正常形态非常重要 ［4］ 。我们采用自行配制浓度较高 的复方的卡因点眼3～4次、手术中角膜点蒸馏水3～4次，目的是使角膜上皮和角膜瓣处于水肿状态，从而有利于角膜瓣皱折的展平，同时，利用术中棉签的反复擦拭将角膜瓣皱折展开。外伤时间短者术后1天角膜瓣皱折消失，时间久者由于胶原纤维的变形和增殖，角膜瓣皱折消退较慢，术后3天仍清晰可见，7天消失。
角膜瓣移位或错位后最易出现的、最为严重的并发症是角膜上皮的植入和内生，轻者影响视力，重者导致角膜溶解，预防该并发症发生的关键在于彻底清除角膜基质床上的上皮细胞 ［3］ 。我们采用高浓度的的卡因和蒸馏水频繁点眼，使角膜上皮处于水肿状态，易于与角膜基质分离，然后用显微虹膜恢复器反复刮除或棉签反复擦拭基质床的角膜上皮，并随时用水冲洗;对外伤时间久者，加用蘸有20%的酒精的棉签反复擦拭，但要尽量减少瞳孔区的操作，以减轻该处角膜基质的损伤。上皮清除干净后，行充分瓣下冲洗，将脱落的角膜上皮细胞冲洗干净，防止上皮植入的发生。
术后弥漫性角膜基质炎（DLK）发生率较高 ［5］ ，本组有2例发生，与手术中反复冲洗、棉签擦拭或酒精刺激有关，经过点用氟米龙眼药水后逐渐消退。
通过本组14例LASIK术后角膜瓣复位术的临床分析，认为精确对位角膜瓣、充分展平角膜瓣皱折是决定术后视力的重要因素，彻底清除角膜基质床的上皮细胞是防止上皮植入、内生的关键。
参考文献
［1］陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社，2002.135-145.
［2］Sridhar MS，Rapuano CJ，Cohen EJ.Accidental self-removal of a flap-a rare complication of laser in situ keratomileusis surgery［J］.Am J Oph-thalmol，2001，132:780-782.
［3］Melki SA，Talamo JH，Demetriades AM，et al.Late traumatic dislocation of laser in situkeratomileusis corneal flaps［J］.Ophthalmology，2000，107:
2136-2139.
［4］Tumbocon JA，Paul R，Slomovic A，et al.Late traumatic displacement oflaser in situ keratomileusis flaps.Cornea，2003，22:66-69.
［5］Aldave AJ，Holllander DA，Abbott RL.Late-onset traumatic flap disloca-tion and diffuse lamellar inflammation after in situ keratomilleusis.Cornea，2002，21:604-607.
（山东大学临床医学院 济南市中心医院眼科，山东 济南 250013）