后程加速超分割放射治疗食管癌的临床分析

　　【摘要】  目的: 研究后程加速超分割放射治疗食管癌的疗效。 方法: 1995年5月～1999年6月，我院治疗食管癌患者240例，随机分为两组。常规分割放疗（CFR）组120例，每天1次，每次2Gy，每周5次，总剂量66～70Gy;后程加速超分割放射治疗（LCAHR）组120例，常规分割放射治疗30Gy后改为每天2次，每次1.5Gy，每次间隔6小时，每周10次，总肿瘤剂量63～66Gy。 结果: LCAHR组和CFR组l、3、5年生存率分别为85.0%、45.0%、29.2%和62.5%、26.7%、16.7%（x2 =14.55，P<0.01;x2 =7.99，P<0.01;x2 =4.62，P<0.05）。LCAHR组和CFR组1、3、5年局部控制率分别为70.0%、45.0%、40.8%和54.2%、29.1%、20.8%，两组差异有显著性（x2 =5.73，P<0.05;x2 =4.57，P<0.05;x2 =10.34，P<0.01）。 结论: 后程加速超分割放射治疗有望提高食管癌的疗效;局部肿瘤复发和未控仍是失败的主要原因;是否提高放射治疗剂量有待于进一步临床研究。
    
　　【关键词】  食管肿瘤/放射疗法;放射剂量分次;预后

　　Analysis of late course accelerated hyperfractionationradiotherapy foresophageal carcinoma

　　HOU Liang-bao，WANG Qing，LIANG Wei-hong，CUI Yu-shan，ZHANG Ze （Department of Radiation oncolge，The First Rong kang hospital，He Nan province，Xinxiang453003，China）
    
　　【Abstract】 Objective:TO evaluate the effect of late course accelerated hyperactionalion radiotherapy（LCAH）in trement of esophageal carcinoma.Meth-ods:From May1995to June1999，240patients with esophageal carcinoma were randomized into two groups，late course accelerated hyperfractionation radiotherapy group120patients and conventional fractionation radiotherapy group（CFR）120patienas.patients in CFR received2Gy per fraction，5fractions perweek with the total dose of66～70Gy;Patients in LCAHR received1.5Gy per fraction and two fractions per day with6-hour interval，10fractions per week with the total dose of63～66Gy after30Gy of conventional fractionation radiotherapy.Results:1-，3-and5-year survival rates and1-，3-and5-year local control rates in LACHR group were significantly higher than those in CFR group（x2 =14.55，P<0.01;x2 =7.99，P<0.01;x2 =4.62，P<0.05），being respectively85.0%，45.0%，29.2%vs62.5%，26.7%，17.7%;70.0%，45.0%，40.8%vs54.2%，29.1%，20.80%（x2 =5.73，P<0.05;x2 =4.57，P<0.05;x2 =10.34，P<0.01）.Conclusions:Late Course accelerated hyperationation radiotherapy（LCAHR）may improve the treatment results in esophageal carcinoma.Local failure or uncontrolled lesions are still the main caurse of failure in LCAHR.Total dose higher than63～66Gy in LCAHR group is suggested and warrants further study.
    
　　【Key words】 Esophageal neoplasms/radiotherapy;Dosage fractionation;Prognosis 作者简介: 候良宝，男，学士，副主任医师。主要从事肿瘤放射治疗工作。
      
　　1995年2月～1999年6月，我科对240例食管癌患者进行后程加速超分割放射治疗和常规放射治疗的随机分组前瞻性研究，以期探讨后程加速超分割放射治疗对食管癌的疗效，现将结果报道如下:
　　
　　1 材料与方法
    
　　1.1 入组条件 一般条件好，卡氏评分>70分;病理确诊为食管鳞癌，240例患者均经B超、胸部X线片、肝肾功能及血常规检查均正常。无锁骨上、腹腔淋巴结肿大及远地转移，无活动性出血或食管穿孔前征象。所有病例均按1997年国际抗癌联盟标准进行分期、分型。
   
　　1.2 一般资料 将240例患者随机分为常规组120例、后超组120例，2个组临床资料具有可比性。见表1。
   
　　1.3 治疗方法 根据食管癌钡餐造影和CT片所示的肿瘤实际范围，模拟机定位， 60 Coγ线外照射，前一野垂直照射，野宽6cm，后背两斜野成角照射，野宽5～6cm，照射野长度根据病变上、下端各延长3～4cm。常规组2Gy/次，1次/天，5次/周，总剂量66～70Gy、33～35次分47天完成;后超组同常规组照射到肿瘤量30Gy，后改为超分割方法，即1.5Gy/次，2次/天，两次间隔6小时以上，5天/周至总剂量达到63～66Gy，36～37天完成。
　　
　　表1 2个组一般资料比较　（略）

　　1.4 疗效评价 治疗结束时摄食管钡餐X线片，评价按万均1989年提出的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准分为甲、乙、丙Ⅲ级来进行 ［12］ （甲:钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔可无狭窄或稍显狭窄;乙:钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及（或）小龛影;丙:病变仍有残留，看不出病变有明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重）。放疗毒副反应按WHO统一标准分级评定，远期疗效经统计学处理，比较两组的1、3、5年局部控制率和生存率。
   
　　1.5 统计方法 采用寿命表法计算生存率和局部控制率。差异显著性和疗效及副反应等采用x 2 检验。
    
　　2 结 果
    
　　2.1 随访率 全部病例均随访满5年以上，后超组失访2例，常规组失访3例，随访率为97.9%。
   
　　2.2 两组的局部控制率和生存率 分别见表2、表3。
     
　　表2 两组的局部控制率　（略）

　　表3 两组放疗后的生存率比较　（略）

　　2.3 放射反应 主要的放射反应为放射性食管炎和气管炎。后超组:食管炎19.2%（23/120）、咳嗽16.7%（20/120）。常规组:食管炎16.7%（20/120），咳嗽15%（18/120），两组治疗副反应差异无显著意义（x 2 =0.17，P>0.05;x 2 =0.04，P>0.05）。后程加速超分割组的食管痛和呼吸道反应比较明显，经 消炎、抗感染等对症治疗均可耐受，不影响继续放射治疗。放射治疗过程中两组病例均无出血和穿孔发生。
   
　　2.4 死亡原因 两组的死亡原因见表4。死亡原因是局部复发和远处转移，后超组死于复发的例数较常规组明显减少，差异有显著性（P<0.05）。两组远处转移发生率差异无显著性（P>0.05）。
    
　　表4 两组病人的死亡原因 （略） 　

　　3 讨论
    
　　随着对肿瘤放射生物学的认识不断完善，在放射治疗过程中肿瘤干细胞再群体化，为非常规分割放射治疗提供了理论基础。后程加速超分割放射治疗:基于后期反应组织在分割剂量减少的情况下较早期反应组织有更大的修复能力，这样有望在临床使用较高的放射剂量时，并不明显增加后期组织损伤 ［1］ 。增加对肿瘤的杀灭率，同时因正常组织对放射损伤的修复能力强于肿瘤，因而增加照射次数就增加了修复机会，使正常组织得到保护。另外，每天照射两次或两次以上，通过细胞周期再分布，促进细胞周期处于不敏感期细胞进入敏感期细胞的几率增加，有利于给予第二次杀灭 ［2］ 。分次量小时:由于多次杀灭的比例增加，对氧的依赖性减少，提高了对乏氧细胞的杀灭。从本组治疗结果来看，后程加速超分割放射治疗食管癌的局部控制率和生存率明显高于常规分割放射治疗组，5年生存率接近于施学辉、赵快乐报告的结果 ［3～5］ 。急性放射反应也可以耐受，一般不影响放射治疗疗程 ［6］ 。但需要指出的是，后程加速超分割的患者在放射治疗结束后，部分患者急性反应持续时间可能长于常规放射治疗的患者，较重的病例需要积极对症处理 ［4］ 。两组的1、3、5年生存率比较有明显差异。从死亡原因分析来看，原发灶复发和未控是后程加速组的主要失败原因。因此有学者认为，考虑局部照射剂量是否偏低，能否再进一步增加剂量，从而达到对肿瘤更有效的控制 ［6］ 。本研究所用剂量63～66Gy与国内施学辉 ［5］ 研究所用剂量67～70Cy相似。本研究除缩短疗程的生物优势外，总剂量未增加。有学者认为，急性放射性食管炎较重的患者，其肿瘤消退也较快，应根据肿瘤患者急性放射反应和肿瘤消退情况，再决定剂量增减。也有学者认为，后程加速超分割疗效的显著改善不依赖于剂量的增加，肿瘤细胞在照射后出现加速再增殖、细胞周期再分步及乏氧细胞的再氧合，使肿瘤细胞群体化，对放射杀灭再敏感化是一些诸如后程加速超分割放射治疗与常规分割方案治疗效应提高的放射生物学基础 ［8，9］ ，因此，后程加速放射治疗食管癌是可行的，虽有一定的放射反应，但患者可以耐受，没有因此而中断治疗者，其生存率和局部控制率也明显好于常规治疗组 ［10，11］ 。故笔者认为，对一般情况好的患者应用后超治疗，以达到延长生存期和改善生存质量的治疗目的，值得临床进一步研究。
     
　　参考文献
    
　　［1］高献书，杨香然，乔学英，等.食管癌后程加速超分割放射合并顺铂治疗的临床研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2002，11（2）:97-100.
    
　　［2］蒋嘉德，董椒德.后程超分割放射治疗食管癌的疗效分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（4）:236-238.
   
　　［3］李艾恩，林玉宗，胡燕华.后程加速超分割放射治疗食管癌的临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2002，11（1）:56.
   
　　［4］赵快乐，汪洋，施学辉.食管癌后程加速超分割放射治疗的临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（1）:14-16.
   
　　［5］邹长林，胡美龙.后程加速超分割放射治疗食管癌的疗效荟萃分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（1）:18-20.
   
　　［6］韩春，杨香然，高献书，等.食管癌后程加速放射治疗前瞻性随机研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，1999，8（3）:192.
   
　　［7］彭开桂，段诗苗，刘辉，等.食管癌全程加速超分割放射治疗的临床研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（2）:77-79.
   
　　［8］唐启信，陈显钊，韦雄，等.食管癌放射治疗非常规分次方案的剂量—效应分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（2）:73-76.
   
　　［9］裴红雷，朱愉恒.食管癌超分割放射治疗食管癌的长期疗效［J］.中华放射肿瘤学杂志2000，9（1）:225.
   
　　［10］杨留勤，梁乃器，吴莉萍，等.胸上、中段食管鳞癌后程加速超分割放射治疗随机研究结果［J］.中华放射肿瘤学杂志，2003，12（2）:77-80.
   
　　［11］万卫东.常规加量后程加速超分割放射治疗食管癌的探讨［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（1）:30.
   
　　［12］殷慰伯，谷铣之，主编.肿瘤放射治疗学［M］.第3版，北京:中国协和医科大学出版社，2002.610-616.

　　（河南第一荣康医院放疗科，河南 新乡 453003）