点击显示 收起
糖尿病非酮症高渗综合征（DNHS）是糖尿病的一种严重急性并发症，以高血糖、高血钠、高血浆渗透压、严重脱水伴有进行性意识障碍为主的临床综合征，病情凶险，病死率高，过去文献记载病死率达40%~70%，近年来随着医学水平发展，病死率有所下降，但仍可高达15%~20%［1］，因此及时抢救和正确护理至关重要。我院从1998~2005年共收治和抢救DNHS住院患者28例，应用护理程序对本病患者进行护理，总结如下。
1 临床资料
28例病人中，男16例，女12例，年龄在58~74岁，平均67.8岁，既往有糖尿病病史27例，发病后不同程度的昏迷，其中深度昏迷7例，因呼吸道感染发病的8例，不明原因的高热7例、有严重的呕吐、腹泻引发本病4例，合并甲亢2例，合并高血压冠心病及糖尿病肾病用噻嗪类利尿剂导致本病各1例，5例是因脑出血、脑血栓收治神经内科发现高血糖经会诊后转至我科。
实验室检查：血糖：34.6~66.2 mmol/L，血钠：148~178.4 mmol/L，血浆渗透压：330~380 mOsm/L。
2 方法
首先对病人评估，然后确立护理诊断，根据排列护理诊断优先顺序原则，采取急救措施，实施抢救与护理，解决病人现存和潜在的护理问题。
3 护理
3.1 护理评估 评估内容包括①患者的一般情况，姓名、性别、年龄、婚姻状况、生活方式、生活习惯等，了解患者既往糖尿病史及有无合并糖尿病并发症情况。②患者昏迷的程度，意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温状况。③患者脱水的程度：如眼眶凹陷、皮肤干燥程度；发病前是否有腹泻、呕吐情况，是否服用其它利尿剂、脱水剂等。④是否存在其他感染情况：检查皮肤有无红、肿、破损，有无呼吸道或其它感染。⑤收集实验室资料：血糖≥33.3 mmol/L以上，血电解质特别是血清钠＞150 mmol/L，血浆渗透压＞320 mOsm/L，有无白细胞增高，有无蛋白尿，有无酮体增高。
3.2 护理诊断及目标
3.2.1 护理诊断 ⑴急性意识障碍：与脑出血，低血容量高渗性脱水、脑供血不足有关［1］；⑵体液不足：与高热大量排汗、呕吐、腹泻，使用噻嗪类利尿剂有关；⑶有感染的危险：与血糖高、代谢紊乱，微循环障碍，机体免疫力低下有关；⑷焦虑、恐惧：与患者缺乏糖尿病相关知识，担心预后、对疾病缺乏恰当认识和评价有关。
3.2.2 护理目标 ⑴意识清醒，呼吸道通畅，生命体征平稳；⑵ 补液补水后，尿量增加，出入量平衡，口唇滋润，皮肤有弹性； ⑶患者发生感染的危险性降低或消除，或已经发生的感染及时解决；⑷解除患者恐惧心理，使焦虑减轻或消除，让患者了解自己的病情和掌握糖尿病的健康知识。
3.3 护理措施
3.3.1 意识障碍的护理 28%例DNHS中有85.7%（24/28）病人有不同程度意识障碍，严密监测和观察生命体征、神志、瞳孔、血压、脉搏、体温的变化，根据病情1次/15~30min，合并心、脑血管疾病及重度昏迷病人46.4%（13/28），及时启用心电监护，昏迷病人平卧，头偏向一侧，保持气道通畅，持续低流量给予氧气吸入，以保护脑组织的血流供给。监测血糖、血电解质及血生化指标，1次/2h，观察血钾、血钠、血尿素氮、血浆渗透压情况，详细记录病情和24 h出入量。
3.3.2 体液不足的护理措施 迅速补液，纠正高渗状态。
3.3.2.1 静脉补液 原则是：先快后慢，无休克而渗透压明显升高者给0.45%~0.6%NaCl，休克者给0.9%NaCl等渗液，以扩张微循环，补充血容量。在补液过程中密切观察尿量变化同时预防脑水肿和肺水肿发生。
3.3.2.2 胃肠道补液 对于有心功能不全、心肌缺血和肾功能不全的患者，为避免发生肺水肿和心衰，我们采用胃肠道经胃管补液。本28例病人中有64.29%（18/28）床边心电图提示心肌缺血，如果在短时间内输入了大量液体，即使纠正了血容量不足，改善了患者的高渗状态但加重了患者的心脏负荷，对患者的心功能是一种潜在的威胁，同时也容易使患者再度陷入内环境失调的状态，严重影响预后和抢救的成功率。用温白开水经胃管补液的方法，开始12 h内均匀补水，速度100~200 ml/h，以后以血浆渗透压，尤其是血钠水平调整给水速度。补水量为1 500~2 000 ml/d。
3.3.2.3 静脉补液过程中胰岛素应用和血糖监测 纠正高渗状态的同时，纠正高血糖。采用小剂量胰岛素给药法，保持在静脉5 u（4~12 u）/h速度滴注，严密监测血糖，开始1次/1~2 h，待血糖降至16 mmol/L时可1次/4h，根据血糖变化及时调整胰岛素浓度，严防血糖下降过快而发生脑水肿，当血糖下降至13.88 mmol/L改用5%葡萄糖液加用胰岛素但同时仍继续密切随访血糖变化。
3.3.3 预防感染的护理 环境要求：病房安静、舒适，空气流通，减少不良因素的刺激。
控制和预防肺部感染：除正确执行医嘱抗生素治疗外，每2 h翻身一次，必要时拍背，常规超声雾化吸入2次/d，必要时吸痰，确保呼吸道通畅。常规口腔护理，2次/d。
尿道感染预防：本病例在昏迷过程中都上有留置尿管，留置导尿期间，观察会阴皮肤是否干燥有无尿液渗出，保持导尿管通畅，用5%呋喃西林冲洗膀胱2次/d，更换储尿袋1次/d，观察和记录尿液颜色、尿量变化，发现问题及时处理。
皮肤的护理：观察皮肤颜色，保持床褥平整、干燥、无屑，勤翻身、勤擦洗、勤更内衣，28例病人中20%在收住院时骨隆突部位皮肤发红有压迹，采取措施垫以气垫，皮肤发红部位，每日用3%碘酊涂抹并轻轻按摩，预防压疮进一步发生。一例病人中风合并本病，在家长期卧床皮肤深部溃疡，常规换药。
3.3.4 焦虑、恐惧的护理 糖尿病是慢性终身性疾病，并发DNHS，病情危急、凶险给患者和家属造成严重的思想负担和恐惧心理，使患者情绪不安，感到前途渺茫。针对患者不同心理，采取相应的应对方式，关心、同情病人，多陪伴病人，给病人以安全感，建立信赖协调的护患关系。教病人学会放松以减轻心理负担，用支持性的语言帮助病人度过危机，面对困难，针对病人的个人情况，有计划的给病人讲授相关的糖尿病知识，告诉病人糖尿病是可控制性疾病，防止发生各种诱发因素是预防本病的关键。
3.4 护理评价 按护理计划实施程序护理，28例DNHS病人，有1人要求自动出院，1人感染严重高渗合并酮症因感染性休克死亡，2人高渗性休克呼吸循环衰竭死亡，其余24例病人因积极抢救与护理，通过静脉输液和胃管补水纠正了严重脱水状态，使高血糖降至13.88~16 mmol/L、高血浆渗透压、高血清钠恢复正常，昏迷病人在于2~3天神志清醒。DNHS病情凶险、危急，病人处于应激状态，机体抵抗力非常低下，住院期间病人都有不同程度上呼吸道感染，通过抗生素治疗和相应有效护理，感染得到控制，泌尿系预防性护理得当，拔取留置尿管后无感染发生，病人在出院前掌握了一定的糖尿病知识。
运用护理程序，护士用评判性思维解决护理问题，体现了护理工作的主动性，对患者实施系统的护理，使护理各项工作有目标、有计划、有措施，反映了护理的科学性和实用性，既满足了患者需要又及时解决了患者现存和潜在的护理问题，促进了患者身心康复，也加深和融洽了护患关系。
【参考文献】
［1］ 胡绍文，郭瑞林，童光焕.实用糖尿病学［M］.北京:人民军医出版社，2003：236-237.
作者单位：湖北省襄樊市第一人民医院内分泌科，湖北 襄樊 441000