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【摘要】 目的：探讨鼻塞式气道正压通气（NCPAP）联合肺表面活性物质（固尔苏）治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床疗效及护理方法。方法：给30例患呼吸窘迫综合征的早产儿行气管插管，经气管内滴入肺表面活性物质固尔苏每次100~200 mg/kg，然后拔出插管，连接NCPAP装置，给予NCPAP呼吸支持治疗。结果：30例患儿在固尔苏给药后5 min呼吸窘迫明显缓解。其中16例经NCPAP给氧1 h后，改用面罩给氧，10例NCPAP给氧2 h后，改用面罩给氧，并逐步撤氧。仅4例死亡。结论：对早产儿呼吸窘迫综合症而言，NCPAP联合肺表面活性物质能迅速有效地改善患儿临床症状，提高了患儿的抢救成活率，且缩短了早产儿吸氧时间，减少了早产儿视网膜病变的发生率。另外，正确细致的观察和护理是治疗成功的关键。
【关键词】 NCPAP； 肺表面活性物质；呼吸窘迫综合征 ；治疗
Observation the clinical effect of NCPAP and pulmonary surfactant in newborn
with respiratory distress syndrome (a report of 30 cases)
ZHANG Jie
(The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical Collage, Xingxiang 453100, China)
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect by nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) and pulmonary surfactant (Curosurf) in newborn with respiratory distress syndrome. Methods:30 cases of newborn with respiratory distress syndrome were treated by Curosurf (100~200 mg/kg, every times) and then were given breath support by NCPAP.Results: The symptoms and signs of respiratory distress in all cases had an evidence meliorate. After using NCPAP 1h and 2 h, there were 16 cases and 10 cases altering veil oxygen respectively, and only 4 cases death of all.Conclusions: Using NCPAP and pulmonary surfactant are of efficacy and safety in newborn with respiratory distress syndrome, and improving the survival rate, and shorting the time of breath oxygen, and decreasing the incidence rate of retinopathy of prematurely (ROP). The correct nursing is the key of successful treatment.
【Key words】NCPAP; Pulmonary surfactant; Respiratory distress syndrome; Treatment; Infant
鼻塞式持续气道正压通气（Nose Continuous Positive Airway Pressure ,NCPAP）是备受关注的治疗新生儿低氧血症的重要措施之一，正在越来越多的用于临床［1］。我科于2002年7月-2006年2月采用肺表面活性物质配合NCPAP治疗30例新生儿呼吸窘迫综合症，取得较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 30例新生儿呼吸窘迫综合症中男17例，女13例，其中胎龄 < 30周6例，~32周14例，~34周10例。出生体重<1 000 g 3例,~1 500 g 11例,~2 000 g 12例，~2 500 g 4例。日龄<2 h 7例, ~4 h 13例，~6 h 8例，~12 h 2例。口周及面色发绀28例次；呼吸困难30例次；呼气性呻吟25例次。X线胸片示：肺透明膜病Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。新生儿肺透明膜病的诊断及分级均符合《实用新生儿急症诊治指南》提出的诊断标准［2］。
1.2 方法
1.2.1 制剂 肺表面活性物质固尔苏（Curosurf，意大利凯西制药公司生产)是从新生猪肺中提取的，含41%~48%卵磷脂，51%~58%的其他磷脂和1%的疏水蛋白。剂量120 mg/15 ml，240 mg/3 ml。
1.2.2 给药方法 病人确诊后，立即气管插管，给药前充分吸净气管内分泌物，同时需将药液缓慢加温至37 ℃，轻轻地转动小瓶至悬液呈现均匀状态，用无菌针管抽吸固尔苏悬液。悬液通过插入的导液管沿气管插管注入下部气管，导液管末端不应伸出气管插管外，注入过程中左右变换体位。注完后再用球囊加压给氧3~5 min，然后拔出气管插管，连接NCPAP装置，给予NCPAP呼吸支持。参数调整如下述。注入后6 h不做气管内吸引。
1.2.3 NCPAP给氧 用NCPAP装置连接婴儿鼻腔与呼吸器，采用合适的鼻塞型号，氧气流量初始为4~6 L/min，病情稳定后逐渐下调至2~4 L/min，吸入氧浓度(FiO2)一般为30%~50%，NCPAP压力初始保持在0.39~0.59 kPa，15分钟后测定血气。当病情好转、动脉血氧分压（PaO2）稳定在6.67~10.67 kPa时，逐渐减少FiO2，当FiO2 < 40%时逐渐减低NCPAP的压力，每次降低0.098~0.196 kPa，每次改变参数后15~20分钟测1次PaO2，视病情可每2 h调整1次，但当PaO2 >13.3 kPa时需较快的下调压力，使PaO2保持在6.67~10.67 kPa。当NCPAP的压力达到0.196~0.294 kPa时，病情及PaO2稳定在1小时以上时，可停用NCPAP，改为普通的面罩吸氧。
1.2.4 给药剂量及次数 固尔苏每次100~200 mg/kg，根据病情用药1~2次/ｄ，每次间隔不少于12 h。重复给药的指征为：①用药后病情好转，但数小时后反复；②血氧饱和度80%以下；③用药后胸部Ｘ线检查肺充气程度无改善，仍在Ⅱ期以上。
2 结果
30例患儿在固尔苏给药后5 min血氧饱和度均从65%左右迅速上升至90%以上，呼吸窘迫症状明显缓解，皮肤转红，三凹征减轻。其中16例患儿用NCPAP给氧1 h后，血氧饱和度稳定在90%~95%，即改用面罩给氧后逐步撤氧。10例患儿NCPAP给氧2 h后改用面罩给氧，12 h后血氧饱和度又逐渐下降至80%以下，再次用药1次后血氧饱和度上升至90%~95%，继续NCPAP给氧3 h后改用面罩给氧逐步撤氧。4例胎龄较小的患儿用药后血氧饱和度从70%左右上升至90%以上，但患儿出现频繁呼吸暂停，考虑为并发颅内出血，家属放弃治疗，停机后很快呼吸衰竭死亡。所有患儿均未出现合并肺部感染及肺出血情况。
2 护理
2.1 做好呼吸管理 保持气道通畅，及时清除口、鼻腔分泌物，定时清理鼻塞及鼻孔。
2.2 监测患儿生命体征 使用多功能监护仪连续监测生命体征并记录，同时注意观察呼吸状态、呼吸频率、紫绀、呻吟、三凹征、哭声、反应等情况，发现异常及时报告医师。另外，NCPAP可增加胸腔内负压,减少静脉回流血量,降低心搏出量,尤其是压力在0.392 kPa 以上时更为明显［3］，故密切观察心率、血压变化及有无水肿等。
2.3 监测血氧饱和度 根据其结果调节吸入FiO2，使新生儿血氧饱和度保持在90%~95%。 定时进行血气分析，了解氧及二氧化碳分压情况，及时调整NCPAP压力及FiO2。
2.4 保持NCPAP压力 有效的压力是治疗成功的关键。首先，应使患儿安静，以保持气道密闭，保证NCPAP压力，必要时可使用镇静剂。其次，应使管道紧密连接并固定，以免漏气，造成压力不稳，压力过大或过小均可造成气压伤或治疗无效。
2.5 加温湿化 NCPAP装置设有加温湿化罐，气体加温应在33 ℃ ~35 ℃，相对湿度60%以上，保护气道黏膜，减少机体氧耗量，注意湿化温度不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜。
2.6 NCPAP不良反应的观察 本组患儿在使用中有3例发生分泌物堵塞鼻腔现象，及时清理后好转。余未见其它严重不良反应发生。
3 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），是由于肺发育不成熟，其产生或释放的肺表面活性物质不足引起的广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低，是导致早产儿死亡的主要原因，胎龄越小死亡率越高。患儿多在生后4~6 h内出现进行性呼吸困难，表现为气促、吸气三凹征、呼气性呻吟、青紫等不断加深，甚至有呼吸暂停，肌张力低下，低血压甚或休克。NCPAP有增加跨肺压力，增加功能残余气量和气道直径，减少气道阻力，使自主呼吸变得有规律，节省肺泡表面活性物质，减少呼吸功，压低膈肌等作用，没有或很少有机械通气的缺点，如感染、气压伤、支气管肺发育不良、颅内出血等［4］。肺表面活性物质的应用主要通过气管内滴入，并变换不同体位，由于患儿病情较重，身上各种监护设备较多，经常搬动患儿有一定的困难。采用肺泡表面活性物质配合NCPAP后，可以相对减少一些搬动的次数，并能使肺表面活性物质发挥最大的作用。目前，高浓度长时间吸氧导致视网膜病变（ROP）是早产儿低氧血症治疗的难点和热点问题。配合使用肺泡表面活性物质后，减少了早产儿呼吸窘迫综合征的NCPAP给氧时间，避免或减少了早产儿长时间高浓度给氧所致的ROP的发生，使病死率明显下降［5］。本组30例患儿在固尔苏给药后5 min血氧饱和度均从65%迅速上升至90%以上，呼吸窘迫明显缓解，皮肤转红，三凹征减轻。其中16例NCPAP给氧1 h后，10例NCPAP给氧2 h后改用面罩给氧并逐步撤氧。仅4例胎龄较小的患儿用药后效果差，出现频繁呼吸暂停，家属放弃治疗后死亡。因此，对早产儿呼吸窘迫综合症而言，NCPAP联合肺表面活性物质能迅速有效地改善患儿临床症状，提高了患儿的抢救成活率，且缩短了早产儿吸氧时间，减少了早产儿ROP的发生率。另外，具有肺感染及慢性肺疾病发生率低等优点。密切注意病情变化，注意保暖，加强营养支持治疗，维持内环境的稳定，加强基础护理是非常重要的。
【参考文献】
［1］ 陈文清，陈 滇. 鼻塞式持续呼吸道正压给氧对新生儿呼吸衰竭血气及疗效的影响［J］.中国基层医药，2005，12（4）:440-441.
［2］ 韩玉昆，樊绍曾，傅文芳. 实用新生儿急症诊治指南［M］. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1991：141-148.
［3］ 郭青云，古爱香. 鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸衰竭临床观察［J］. 中国基层医药，2005，12（7）:877-878.
［4］ 任英健，张 咭，张 睿. 肺表面活性物质不同方式给药疗效比较［J］. 广州医药, 2004，35（3）：24-25.
［5］ 黄润忠，黄建伟，苏永棉.肺表面活性物质及鼻塞CPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征［J］. 中国妇幼保健，2004，19（8）：83-85.
作者单位：河南新乡医学院第一附属医院儿科，河南 新乡 453100