新型鼻塞持续气道正压呼吸治疗新生儿呼吸衰竭19例疗效观察

    新型鼻塞持续气道正压呼吸治疗新生儿呼吸衰竭19例疗效观察 (pdf)

     ［摘要］目的观察新型鼻塞持续气道正压呼吸(NCPAP)仪治疗新生儿呼吸衰竭（简称呼衰）的疗效。方法19例有自主呼吸的新生儿呼衰患儿在积极治疗原发病的同时采用NCPAP仪（EME公司生产Infant FlowTM system）观察治疗前后血气变化及治疗后效果。结果19例新生儿呼衰患儿NCPAP治疗后6 h血气与治疗前比较，PaO2、SaO2差异有非常显著性（P<001）,PaCO2、pH治疗前后比较，差异无显著性(P＞005)。治疗成功率895％(17/19),失败率105%(2/19)。治愈率789%(15/19),好转率105%(2/19),无效率105%(2/19)。结论新型NCPAP治疗新生儿呼衰有疗效好、不良反应不明显等优点。

    ［关键词］新型NCPAP；治疗；新生儿；呼吸衰竭

     呼吸衰竭(简称呼衰)是各种危重疾病的并发症，是新生儿时期的重要死亡原因，在基层医院尤为突出。为了降低呼衰患儿死亡率，我院从2004年6月~2006年6月在积极治疗原发病的同时采用新型NCPAP治疗19例新生儿呼衰，取得了较好疗效，现将资料报告如下。

    1资料与方法

    11一般资料2004年6月~2006年6月我院新生儿室收治的19例新生儿呼衰患儿均符合《实用新生儿学》呼吸衰竭诊断标准［1］。19例中，男12例，女7例，日龄：生后24 h内17例，~48 h 2例。早产儿8例，足月儿10例，过期产儿1例。出生体重＜1500 g 3例，最小1350 g，1500~2500 g 4例,≥2500 g 12例。胎龄<35周3例，最小325周,35~37周5例,≥37周11例。原发病构成情况,见表1。患儿表现：所有患儿均有呼吸困难（R>60次/min或＜30次/min）、紫绀、三凹征、呻吟、反应差、精神萎靡、反复呼吸暂停6例,吸室内空气氧时PaO2<67 kPa和（或）PaCO2>67 kPa,但PaCO2<733 kPa、SpO2<85%,经头罩吸氧(FiO2 05~06)30 min以上动脉血气、症状无改善或突然加重，自主呼吸存在,循环稳定者在综合治疗基础上采用新型NCPAP治疗。表1原发病构成情况注：MAS为胎粪吸入综合征，HIE为新生儿缺氧缺血性脑病，HMD为肺透明膜病

    12方法

    121NCPAP应用采用EME公司生产，Infant FlowTM system提供NCPAP无创呼吸机。应用NCPAP时日龄30 min~72 h。根椐头部、鼻部不同大小选择不同规格的鼻塞和头套，NCPAP仪吸入氧浓度（FiO2）根据病情需要可以在01~100调节，通过氧流量调节压力，带有加温湿化装置。初调参数吸氧浓度05,将最初压力调到4~6 cmH2O，30 min后根据病情变化、血气结果及时调节呼吸机参数。维持PaO2 67~933 kPa，PaCO2 467~6 kPa，pH 730~745，SpO2 88%~93%［2］。如FiO2＜03，压力＜3 cmH2O，血氧饱和度及血气正常，无呼吸困难、呼吸暂停，撤离CPAP，改为头罩吸氧。治疗过程中2例因病情无改善或病情加重而转上海医院改用气管插管机械通气。

    122观察方法用多功能心电监护仪持续监测生命体征HR、R、BP及经皮血氧饱和度。血气分析分别于治疗前、治疗后30 min、6 h各抽股动脉血进行血气分析1次，以后每日抽1次，观察治疗前后血气中PaO2、PaCO2、pH、SaO2变化。观察是否有气压伤、肺出血、呼吸机相关性肺炎，有无鼻隔膜变形、刺激皮肤压迫性坏死等副作用发生。

    13统计学方法数据以均数±标准差（±s）表示，进行t检验。

    14疗效判断标准NCPAP治疗成功,采用NCPAP治疗后病情改善，呼吸困难、青紫缓解，呼吸暂停消失，原发病控制，顺利撤离NCPAP治疗,不需要机械通气，即NCPAP治疗成功。NCPAP治疗失败为采用NCPAP治疗后病情无改善或病情加重，需气管插管机械通气,即为NCPAP治疗失败。

    15预后治愈是指病人出院时无症状和体征；好转是指出院时还有症状和体征，肺部炎症未完全吸收；无效是指病情无改善或加重而转上海医院治疗。

    2结果

    21治疗时间与转归治疗时间22~72 h。转归:治疗成功率895%（17/19），失败率105%（2/19）；治愈率789%（15/19），好转率105%（2/19）,无效率105%（2/19）。

    22血气指标变化见表2。使用NCPAP治疗后6 h血气中PaO2、SaO2与治疗前比较有明显提高，差异有非常显著性（P＜001）,而PaCO2、pH治疗前后比较，差异无显著性（P>005）。表2NCPAP对新生儿呼吸衰竭患儿治疗前后血气分析结果比较（略）

    23副作用治疗过程中无所有病例均无副作用发生。

    3讨论

    呼衰引起的直接后果是缺氧和CO2潴留导致多脏器损伤，甚至死亡，故迅速采取有效改善气体交换措施可逆转病情，使患儿转危为安,NCPAP治疗为有效方法之一。NCPAP是一种靠患儿自主呼吸进行的无创通气。作用原理［3］：（1）增加跨肺压，通过重新扩张萎缩的肺泡，增加功能残气量，改善氧合，CPAP压力可传送到肺泡，在呼吸末期维持正压，以避免肺泡塌陷，增加肺内容积和功能残气量,可促使塌陷肺泡重新扩张。（2）减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流，有利于气体交换，从而改善氧合。（3）肺泡萎缩时肺泡表面积减少，导致肺表面积活性物质的消耗增加。CPAP通过持续气道正压，防止肺泡萎缩，可减少肺表面活性物质消耗。（4）减轻上呼吸道、小气道塌陷,使整个气道阻力减少。（5）使肺泡扩张,肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，进行有效气体交换，因而呼吸运动所需能量减少，减少呼吸做功。（6）通过刺激HeringBreuer反射和肺牵张感受器的刺激,稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷,提高膈肌的呼吸功效，增加患儿呼吸驱动力，使自主呼吸变得有规律。新生儿尤其是早产儿，呼吸系统尚未发育成熟，呼吸中枢功能不全，肺容量及功能残气量小，肺泡易塌陷，易发生反复呼吸暂停,常出现呼吸困难、发绀、三凹征、呻吟而发生呼吸衰竭。所以NCPAP是治疗新生儿轻、中度呼衰常用技术［4］。以往用简易水封瓶和国产NCPAP治疗虽然有一定作用，但存在许多不足,吸入氧为纯氧,氧浓度为100%而不能调节，易导致氧中毒，尤其是对早产儿有害，易致早产儿视网膜病变(ROP)和慢性肺部疾病的发生，而且高浓度氧易导致呼吸抑制，压力也不能调节,压力过高易导致气胸,无加温湿化功能,易发生气道干燥,刺激气道。新型NCPAP克服了以上不足，它有空氧混合器，能正确调节氧浓度在21%~100%,通过氧流量调节压力，具有加温湿化功能，能明显提高疗效，对早产儿非常实用，还可用于超低体重儿，提高早产儿存活率。本文病例原发病主要是早产儿反复呼吸暂停，肺炎、重度窒息、MAS、HIE、HMD等，这些疾病所导致轻、中度呼衰是NCPAP治疗的主要适应证，本文经用NCPAP治疗后6 h与治疗前比较，PaO2、SaO2均有明显提高，差异有非常显著性（P＜001），而PaCO2、pH治疗前后比较，差异无显著性（P＞005）。说明用NCPAP治疗后通过提高肺泡内氧分压，使PaO2、SaO2迅速提高，但不能从根本上提高肺泡通气量而减低PaCO2及改善pH值，可能与PaCO2下降缓慢有关，但机械通气可明显能迅速有效缓解CO2潴留，在纠正缺氧同时能缓解CO2潴留，说明NCPAP不能完全代替机械通气，但新生儿对CO2潴留有较高耐受能力，故对轻度CO2潴留患儿本方法仍有效，对PaCO2>733 kPa者不能用。本组中2例无效而转上海用机械通气治疗后获得成功，证明用新型NCPAP治疗新生儿轻、中度呼衰有良好效果。

    通过本组病例使用NCPAP治疗呼衰19例,笔者初步体会如下：（1）用NCPAP治疗掌握时间宜早，应用指征不要过严，凡是符合以下条件：①PaCO2＜733kPa，在FiO2＞05~06情况下PaO2<667 kPa；②呼吸频率增快，R＞60次/min或R<30次/min、紫绀、呻吟、三凹征；③肺部呈HMD表现；④自主呼吸存在，循环稳定可应用。当病情无好转或加重时应及时改用机械通气。（2）临床上可用于治疗反复呼吸暂停、HMD、湿肺、肺水肿、极低体重儿等。（3）NCPAP的禁忌证：肺气肿、气胸、腹胀。相对禁忌证：使用NCPAP时心搏输出量减少，休克、循环血量不足时慎用。（4）用时应注意副作用及并发症、气压伤、腹胀、鼻黏膜损伤、心血管功能影响、CO2潴留，同时还要注意其安全性。因NCPAP无潮气量监测，报警也限于吸入氧浓度及CPAP压力。（5）在应用NCPAP治疗的同时不能忽视综合治疗。

    总之，新型NCPAP是治疗新生儿轻、中度呼衰安全有效的方法，及早应用可减少机械通气率，减少机械通气插管时喉头水肿、喉痉挛、声带损伤，减少机械通气所导致的VILI和VAP的发生［5］，减少院内感染，无副作用发生，具有临床应用价值。

    ［参考文献］

    1金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003,461.

    2余加林.新生儿呼吸窘迫综合征.中国实用儿科杂志，2003，18（11）：645-647.

    3陈超.新生儿呼吸技术的临床应用与规范.临床儿科杂志,2005,23(3):189.

    4Morley C. Cotinuous distending pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1999,81:523.

    5Nebeel K, Nancy B, John H, et al. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continous positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics，2001,108:13-17.

   作者单位： 201500 上海，上海市第六人民医院金山分院

  (编辑：乔雨)