髁突骨折解剖复位内固定治疗的探讨

【摘要】  目的：探讨翼外肌-髁状突骨折进行解剖复位和小型钛板坚强内固定的手术适应证、技术要点和功能评价。方法：以髁头脱位骨折，髁颈和髁颈下骨折移位角度30°～45°升支垂直高度降低超过4～5mm为适应证，对收治的23例28侧髁状突骨折患者，采用改良的耳颞部“拐杖”型切口或颌后进路，行翼外肌-髁状突解剖复位及张力带小型钛板坚强内固定术。术后3～6个月随诊复查，内容为：面型、开口度、开口型、咬合关系、咀嚼力，并以此进行疗效评价。结果：面型双侧对称，张口度较术前明显增大，开口型有显著改变，2例术后错牙合患者经一周颌间牵引恢复正常；影象学检查，髁突无移位，骨折无错位。钛板无移位，髁突表面无明显吸收现象，咀嚼有力。2例面瘫患者经治疗后3个月恢复。结论：选择合适患者，进行翼外肌-髁状突骨折开放性解剖复位固定，是一种既能恢复解剖形态又能恢复咀嚼功能的有效方法。

【关键词】  髁状突骨折 解剖学复位

    髁突是下颌骨骨结构的薄弱区域，遇外伤易引起骨折，发生率占下颌骨骨折25％。是采用保守治疗还是手术治疗，迄今为止国内外仍有争论。采用翼外肌-髁状突骨折解剖复位及小型钛板坚强内固定，近年来在国际上不断有相关报道，并予以肯定［2～4］。本研究采用翼外肌-髁状突解剖复位内固定的手术方法，以最大限度恢复其功能。本文总结分析一组该手术方法治疗的病例，探讨该手术的适应证、技术要点和功能评价。

    1  材料与方法

    1．1  临床资料  2000年6月～2005年6月采用翼外肌-髁状突新鲜骨折解剖复位、钛板坚强固定治疗患者23例（28侧）。其中，男性19例，女性4例。年龄17～61岁，平均29．5岁。

    1．2  临床分类  所有病例经过病史、体格检查、影像学检查(X线片、CT或三维CT)均确诊为髁状突骨折。单侧髁状突骨折18例，双侧5例，共23例（28侧）。主要根据两大分类标准：①按骨折线位置高低的不同分为高位骨折(又称髁头骨折、脱帽骨折或囊内骨折)、中位骨折(又称髁颈骨折)和低位骨折(又称髁下骨折或髁突基部骨折)；②按骨折后髁突移位的程度不同分为：a．无移位；b．骨折线偏斜；c．移位(髁突骨折段与远中断端无接触，但髁突仍在关节囊内)；d．脱位(髁突脱离关节囊)。移位的方向有前内方、上方、后方及外方4种，其中后3种极为少见。本组髁突骨折分类及移位情况见表1。表1  28侧髁状突骨折的分类及移位

    1．3  解剖复位与内固定术  采用改良耳颞部‘拐杖’型切口或颌后切口。在手术切开翻瓣暴露术区后，找出骨折的髁状突并将连同附着翼外肌一同复位到原来的解剖位置，然后再用钛板进行张力带固定，髁颈下骨折在髁近颈前作补偿内固定。本组6侧髁头骨折和11侧髁颈骨折均采用改良的耳颞部‘拐杖’型切口，即颞部切口在颞部发际上可以自由调整高度，耳前部切口采用耳屏美容切口或耳前皮纹切口，两部分切口夹角为120°～150°。本组3侧髁头骨折和15侧髁颈骨折将髁突-翼外肌进行原位置解剖，复位后用四孔钛板进行张力带内固定治疗。10侧髁颈下骨折采用下颌后切口，即在下颌支后缘平下颌角平面至耳垂后切开，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、部分腮腺筋膜，打开腮腺下极，在下颌角上方lcm处，寻找面神经下颌缘支，并向面神经总干方向游离下颌缘支，并牵拉向上。在下颌支后缘由下、向上切开骨膜，并向上剥离至髁突骨折处。将下颌升支向下牵拉，扩间隙，寻找出移位的髁突断端，并将髁突-翼外肌进行原位置解剖复位，用四孔钛板在张力带固定，另一钛板髁颈前作补偿固定。

    1.4  疗效评定

    髁突骨折的治愈标准：颜面对称、下颌无痛性运动、牙合关系正常。

    髁突骨折后的功能评价：术后3～6个月随访，通过影像学检查和临床检查。

    2  结果

    2.1  面型  23例两侧对称，面下1／3高度相同。

    2.2  开口度  术前和术后相似，均有明显增加；而3个月和6个月时平均开口度之间无统计学差别。开口型：术前张口型偏向患侧5．4mm，术后复查有明显改变(P<001)。见表２。表2  手术前后开口度和开口型变化

    2.3  咬合关系  21例术后咬合关系恢复正常，２例术后出现错位，经一周颌间牵引后恢复正常咬合。

    ２.４  咀嚼力检查  进食普食19例，软食3例，流质1例。

    ２.５  影像学检查  髁突位置正常，无移位；骨折无移位，钛板无移位，髁突表面无明显吸收现象。

    ２.６  其他  23例患者无关节区疼痛，２例术后面瘫患者经治疗3个月后恢复正常。

    3  讨论

    3．1  翼外肌-髁突骨折解剖复位内固定手术指征  髁突骨折非手术治疗操作简便，无手术并发症，不增加损伤和病人的痛苦，能够确保伤后咬合关系的恢复［５，６］，更多的是适应于髁突移位不明显或骨折线偏斜的患者。它只能恢复正常的咬合关系，而不能恢复正常的解剖关系。错位愈合的髁突，常出现错牙合，下颌运动不对称，咀嚼不良，关节区痛甚至出现颌下关节强直等并发症。因此，髁突骨折应与其他部位骨折一样，实施精确的解剖复位、重建下颌形态，才能更好地恢复关节功能，更有利于牙颌的生理功能恢复。由于颞下颌关节结构复杂，手术要达到理想的解剖关系也非易事，因此要慎选手术适应证。髁突骨折的治疗适应证之所以长期存在争议，一个主要问题是适应证标准始终停留在定性化水平，缺乏明确量化标准。近年来，许多学者提出以髁突移位角度和升支垂直高度的变化来确定适应证的量化标准，并已取得一定意义的结论性研究。本文选择的手术适应证为：髁头脱位骨折；髁颈和髁颈下骨折移位角度30°～45°；升支垂直高度降低超过4～5mm。本文23例患者均拍摄三维CT，能够详细了解髁突移位、脱位和骨折方向改变。

    3．2  翼外肌-髁状突骨折解剖复位内固定手术的技术要点  髁突不同于下颌骨其他部位的骨骼，它构成颞颌关节，在下颌生长发育以及下颌的功能运动中都发挥重要作用。因此，髁突骨折在临床表现、治疗和预后中均有其特殊性。髁突骨折后关节囊和折断的髁突通常一并被附于关节囊，髁突颈部的翼外肌拉向前、内，造成不同程度的髁突移位。髁突的移位除了肌肉的牵拉外，还与升支部的推压以及暴力打击的方向有关。髁突移位后，关节凹空虚，下颌升支失去了髁突的支撑，在受到咬肌、颞肌和翼内肌牵拉向上移位，下颌升支变短，可以造成颞颌关节生物力学负重力改变，从而颞颌关节结构和功能紊乱。

    10例采用颌后切口的髁颈下骨折，因翼外肌力点距骨折线较远、力矩大，除采用张力带固定外，在髁颈前再作补偿固定。

    通过对23例(28侧)髁突骨折患者进行翼外肌-髁突解剖复位固定术的探讨认为，单纯髁突解剖复位只是颞颌关节部分重建，况且尚有髁状突吸收。因此，尚需同时重建翼外肌功能，才能进一步保证髁突的血液供给，减少吸收，为术后颞颌关节功能正常发挥奠定解剖学基础。

【参考文献】
  ［1］ 邱蔚六．口腔颌面外科学［M］．第4版.北京：人民卫生出版社，2001：180．

［2］ Undt G，Kermer C，Rasse M，et al．Transoral miniplate osteosynthesis of condylar neck fractures［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1999，88：534-543.

［3］ Choi B and Yoo J．Open reduction Of condylar fractures with exposure of the facial nerve［J］.Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology，1999，88：292-296.

［4］ Ziceardi VB，Schnneider RE，Kummer FJ．Wurzburg lag screw plate versus four—hole miniplate process fractures［J］．Oral Maxillofac Surg，1997，55：602-607．

［5］ Amaratunga NA des．Mandibular fractures in children—A Study of clinical aspects，Treatment needs and complications［J］．Oral Maxillofac Surg，1988，46：637-640．

［6］ 马建军．螺旋CT三维重建技术在颌面骨骨折诊断中的应用［J］．山东医药， 2003，43(35)：39．

作者单位：嘉祥县人民医院口腔科,山东 嘉祥 272400