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【摘要】 目的：观察瑞芬太尼和异丙酚复合硬膜外麻醉用于上腹部手术的临床效果。方法：选择上腹部择期手术患者40例，随机分为2组：均在硬膜外麻醉平面确定后给予异丙酚负荷剂量1mg／kg。待病人入睡后，P组单纯用异丙酚泵入，PR组用瑞芬太尼复合异丙酚泵入。对术中腹肌运动阻滞程度和麻醉效果进行评定，并记录患者血压、心率及氧饱和度的变化。结果：PR组腹肌运动阻滞程度和麻醉效果明显优于P组（P<0.05）；两组患者血压、心率及氧饱和度变化无明显差异。结论：瑞芬太尼复合异丙酚较单纯异丙酚更能加强硬膜外麻醉肌松作用，有更满意的麻醉效果。
【关键词】 瑞芬太尼 异丙酚 麻醉 硬膜外
Effects of intravenous pumped propofol and remifentanyl
combined with epidural anesthesia in upper abdominal surgerySHEN Tong-tao, LIU Xu-hong ,CHEN Mao-gui
(Department of Anesthesiology, the first people hospital of Yangzhou , JiangSu Province, Yangzhou 225001, China)
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of intravenous pumped propofol and remifentanyl combined with epidural anesthesia(EA) in upper abdomen surgery. Methods： forty ASA I～Ⅱpatients undergoing elective upper abdominal surgery were randomly divided into two groups: P group and PR group. All the patients were undergoing EA and induced with a bolus dosage of propofol(1mg/kg). Intravenous maintain was pumped with propofol in P group, propofol and remifentanyl in PR group. The degrees of abdominal muscle relaxed and effects of anesthesia were evaluated. BP,HR and SpO2 were measured. Results: The degrees of abdominal muscle relaxed and effects of anesthesia in PR group were better than those in P group（P<0.05）. There was no significant difference in BP, HR and SpO2 between the two groups(P>0.05). Conclusion: Remifentanyl and propofo1 could be better improve effects of muscle relaxed and anesthesia of EA in upper abdomen surgery than with propofol singly.
【Key words】 Remifentanyl；Propofol；Anesthesia, epidural
瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，具有起效快、半衰期短、无蓄积的特点。异丙酚也是一种速效、短效静脉麻醉药。两药合用具有协同作用，并有一定的肌松作用，可用于气管插管［1～3］。腹部手术常选用硬膜外麻醉，但其内脏牵拉反应较重、腹部肌肉松弛亦时有欠佳。本研究观察微泵输注瑞芬太尼和异丙酚复合硬膜外阻滞对上腹部手术麻醉效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I～Ⅱ级胆囊切除及胆管取石患者40例，男18例，女12例，年龄29～65岁，体重48～78kg。随机分为P组和PR组，每组20例。所有患者心肺、肝肾功能均在正常范围，无精神异常和恶心呕吐病史。
1.2 麻醉方法 均先采用硬膜外麻醉，穿刺间隙为T8-9，向上置管4cm。平卧后，硬膜外注入1.6% 利多卡因4ml,无异常后分次注入1%利多卡因和地卡因合剂（含1：20万肾上腺素）10～12ml,待满意的麻醉平面后手术，术中适时追加。切皮无痛后所有患者静注负荷剂量异丙酚（1 mg/kg）。待患者入睡后，P组微泵输注单纯异丙酚3～6 mg/（kg·h）维持；PR组微泵输注异丙酚2～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）维持；关腹后均停止泵入。术中持续面罩吸氧。
1.3 观察指标 ①使用HP多功能监测仪连续监测SBP、DBP、MAP、SpO2、RESP、ECG。在持续泵入静脉麻醉药后，如出现收缩压<90mmHg,则静注麻黄碱6mg/次；如心率<55次/min则静注阿托品0.3mg／次，必要时重复给予；当SpO2<90%时，给予辅助呼吸，并做相应记录。②腹肌运动阻滞程度评定:术者双手掌并拢能与腹直肌相垂直方向进入腹腔为优；术者单手掌能与腹直肌相垂直方向进入腹腔为良；术者只能单手掌与腹直肌相平行方向进入腹腔为差。③麻醉效果评定:镇痛完善，腹肌松软，病人安静为优；镇痛效果良好，腹肌较松软，轻微内脏牵拉反应为良；镇痛效果尚可，内脏牵拉反应明显，腹肌紧张，需追加其它药物或改麻醉为差。
1．4 统计学处理 使用SPSS10.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PR组腹肌松弛和麻醉效果优秀率明显高于P组（P<0.05），见表1。低血压、心率减慢和SpO2下降在P组分别为4例、3例和1例；在PR 组分别为5例、8例和1例。两组发生率相似，无统计学差异（P>0.05）。给予及时处理后均能快速恢复。
3 讨论
瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。它起效快，消除迅速，重复及长期用药无蓄积作用。这一特性使得该药在术中可通过调整输注速度以快速满足深度镇静、镇痛的需要，同时又不引起术后呼吸抑制。其强效镇痛作用，可阻断或抑制自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应，有助于麻醉过程平稳［1～4］。异丙酚作为一种短效静脉麻醉药，亦有起效快、清除率高、作用时间短、苏醒快等特点。两药静注均可产生剂量依赖性呼吸抑制，因而近年来有报道，瑞芬太尼复合异丙酚用于无肌松药下麻醉诱导病人气管插管，且能提供良好的气管插管条件，提示两者复合应用有一定肌松作用［3～6］。
硬膜外麻醉行上腹部手术时内脏牵拉反应发生率很高，易造成恶心呕吐、鼓肠、腹肌紧张，严重者影响手术操作。过去一般采用较大剂量镇痛、镇静剂，如哌氟合剂，虽有一定效果，但不甚满意。本研究通过微泵持续输注瑞芬太尼和异丙酚，既减少呼吸、循环的抑制，又显示了良好的肌肉松弛作用，上腹部手术牵拉痛也明显减轻，因而麻醉效果满意率高。而单独使用异丙酚复合硬膜外麻醉尚不能完防止上腹部手术中牵拉反应［7］，造成麻醉效果比复合组差。这可能是异丙酚镇静作用强而镇痛作用弱，而瑞芬太尼有强大的镇痛作用。本方法尤其对广泛腹腔探查、硬膜外阻滞效果欠佳特别是肌肉松弛不满意、牵拉反应明显者，有一定的补救效果。
在硬膜外麻醉的基础上复合异丙酚或异丙酚和瑞芬太尼时须注意对循环、呼吸的影响［1］。本研究表明，两组患者心率和血压可有一定程度下降。这可能与异丙酚、瑞芬太尼本身对循环的抑制作用及降低外周血管阻力有关；另一方面，硬膜外阻滞本身对交感神经的阻滞造成心率减慢、血压下降，并且此作用抑制了机体对异丙酚和瑞芬太尼心血管抑制的代偿反应。因此，术前、术中宜补足血容量，及时处理。两组均有1例发生轻度呼吸抑制，经调整泵注速度在2～3 min内自行恢复。本组虽无严重呼吸抑制，但仍应加强对呼吸、循环监控与管理，注意观察麻醉深度和手术刺激强度的变化，适时合理调整泵注速度，既能在保证有效镇痛的同时又能保证患者的安全。此法注意瑞芬太尼不宜推注，更不宜与异丙酚同时推注，否则易引起呼吸抑制。而对于老年、体弱及饱胃等合并症者应选择气管内插管全麻以策安全。
总之，用微量泵控制输注异丙酚和瑞芬太尼可加强硬膜外麻醉肌松作用，消除上腹部手术牵拉痛，术中无明显的呼吸、循环抑制，术毕清醒快，术后无明显不良反应，麻醉效果更满意。但该组合最佳剂量有待进一步研究。
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作者单位：江苏省扬州市第一人民医院麻醉科，江苏 扬州 225001