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【关键词】 颅脑损伤性精神障碍
颅脑损伤性精神障碍是一类继发于颅脑损伤后所出现的以兴奋、躁动或抑郁为主要临床表现的临床症候群，对于出现精神症状的颅脑损伤的治疗要从外伤和精神障碍两方面进行，此类患者的护理也应从这两个方面着手。采用积极正确的、序贯性的护理措施对于患者颅脑损伤的恢复和精神症状的控制都起着至关重要的作用。现将2003年2月至2006年3月间我院精神科和神经外科收治的32例颅脑损伤并发精神障碍患者的护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，其中，男性28例，女性4例，年龄20~65岁，平均年龄41.1岁，其中，20~30岁8例，31~40岁6例，41~60岁16例，61~65岁2例，32例患者发病前均有明确的头部外伤史，伤前无精神病人格素质及家族遗传性精神病史，致伤原因：车祸伤18例，高空坠落伤4例，摔伤2例，钝器击伤8例。头部着力部位：顶枕部16例，颞部8例，额部6例，额颞顶部2例。
1.2 临床表现 所有病例伤后均有不同程度的意识障碍，伤后昏迷时间为5分钟~7天不等，其中5~30分钟10例，31分钟~2小时8例，2~72小时6例，72小时~7天8例。入院时意识状况按格拉斯哥（GCS）评分13~15分14例，9~12分8例，6~8分8例，3~5分2例。伤后出现意识障碍距受伤时间5分钟~7天20例，8~15天6例，16天~2月5例，2月以上1例。按精神症状表现形式：躁狂发作6例， 有暴力行为12例，兴奋多语5例，思维紊乱、自知力缺乏2例，抑郁、情绪低落7例。
1.3 CT检查结果 额颞叶脑挫裂伤14例，额叶4例，颞叶4例，额颞顶叶8例，无阳性发现2例，16例伴有额颞叶脑内血肿，10例蛛网膜下腔出血。
2 治疗及结果
本组18例行开颅去骨瓣减压、血肿清除术，32例均行脱水，激素、止血、抗炎治疗，后期行神经营养活化脑细胞药物治疗。出现精神障碍后，躁狂症状者6例给以亚冬眠、抗躁狂药物治疗，12例烦躁不安者给以镇静治疗，7例兴奋多语、思维紊乱者行改善思维治疗，7例出现抑郁症状后给以抗抑郁治疗。其中27例于外伤治愈、精神症状控制后2周出院，2例外伤治愈后在抗精神症状治疗过程中出现椎体外系不良反应，经调整用药后症状消失，2例死亡，1例死于颅内血肿并发脑疝，另1例死于抗精神病药物不良反应。30例获随访，时间6月~5年，在出院病人中无精神症状复发。
3 讨论
3.1 并发精神障碍的颅脑损的特点与发病原因 并发精神症状的颅脑损伤之伤情多较重，以顶枕部、颞部着力时产生的强大暴力所致对冲伤多见，本组顶枕部、及颞部着力共24例，占75％，顶枕及颞部着力时易致对侧额、颞叶及边缘叶对冲性脑挫裂伤、硬膜下或脑内血肿，而该区域与智能有密切关系，包括思维情感与记忆等［1］。因此，对于此类脑损伤患者应警惕有并发外伤性精神障碍可能。马氏等［2］认为脑损伤继发躁狂症之脑外伤因素为精神障碍的诱因而非直接原因。另有学者认为，颅脑损伤后引起精神障碍除与受伤原因、部位和程度有关外，还与患者的年龄、性格、家庭、心理状态及社会因素有关［3］。而作者认为外伤性精神障碍的发生是因脑器质性损伤后引起，脑损伤是精神障碍的直接原因而并非诱因，损伤程度与精神障碍程度有一定相关性，因随着脑损伤的恢复及抗精神病药物的应用，患者精神病状明显减轻或完全控制，且经巩固治疗停药后未见精神症状复发，病史表明患者发病前无精神病人格及阳性家族史也支持此观点。资料表明，脑损伤的程度在一定程度上可以决定脑组织内兴奋性氨基酸神经递质的含量［4］。而后者可能与精神症状的发生有关。
3.2 颅脑损伤的护理 颅脑损伤具有发病率高、伤情变化快、并发症多、护理工作重、病死率高的特点。
在护理过程中要注意颅内伤情的监护［5］，具体包括：（1）注意患者意识的变化，意识是判断脑损伤后患者病情发展与变化的最可靠指标之一，动态观察可把握病情的严重程度。（2）严密观察瞳孔的改变，在病情发展过程中瞳孔的变化尤其是大小、形状、对光反应情况往往能提示颅内病情的发展方向，仔细观察可为后续影像学检查及可能需要的手术及药物治疗提供有用的信息。（3）生命体征的观察可反应患者机体的稳定状况，同时可反应颅内压力的变化。（4）术前术后新近发生的神经定位体征的观察有利于发现有无术前术后颅内血肿及脑水肿情况以便及时处理。（5）在护理操作中应避免影响颅内压，尽量避免过度刺激和连续护理操作引起颅内压增高。
对此类患者治疗操作及并发症的护理，更要细致耐心，因患者或因重型颅脑损伤经手术或药物保守治疗后未完全清醒，或因严重精神障碍患者早期多不能很好合作，致使一些基本的药物治疗和并发症的护理更难执行，因此，在治疗和护理中如注射、吸痰、给氧、翻身、上胃管等要求技术娴熟，尽量避免重复操作对病人的刺激诱发兴奋症状尤其是躁狂发作，产生额外生理消耗。只有颅脑损伤的伤情及并发症得到了很好的控制，才有可能挽救患者生命以及为后续的精神障碍的治疗打下良好的基础。
3.3 精神障碍的护理 对于脑外伤并发的精神障碍在护理中要注意：（1）向病人家属讲解有关疾病的知识，解除顾虑。（2）保持病房安静，光线柔和，配合药物治疗给予心理支持。（3）意识障碍、兴奋躁动的卧床病人，应加床栏，必要时可保护性约束。注意保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身1次。（4）按病情需要给予充足营养和水分，必要时鼻饲或静脉点滴高营养液。（5）与病人交谈要充满爱心和耐心，以取得病人的合作与信任，建立良好的护患关系，这更有利于药物治疗的顺利进行。（6）重视病人幻听幻视内容，严禁病人单独活动，将有躁动、易激惹、自杀倾向的病人分别安置，避免相互伤害。加强危险物品管理，限制病人活动范围，减少各种不良刺激。（7）护士每10分钟需巡视一次，及时清除环境中的障碍物，减少环境中潜在的危险因素。（8）要保证抗精神病及脑外伤用药的服药到肚。（9）科学的探视有利于患者病情的康复［6］，在医院内病人能经常见到家人，有一种亲切感、安全感，能减轻病人的精神压力和猜疑，减少对医院的恐惧感、不安全感，从而缩短对环境的适应期。
除此以外，颅脑损伤合并精神障碍患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加，尤其蛋白质的高分解使患者处于负氮平衡状态，增加了颅脑损伤的病死率和病残率。因此患者的饮食的护理应注意对于能进食者均应给以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。不能进食者则以上述流质鼻饲。
总之，对颅脑伤并发精神障碍的患者的护理要从脑外伤与精神障碍两方面综合进行才能取得较好的治疗结果。
【参考文献】
［1］ 涂通今，陈长才，吴声令，等.急症神经外科学［M］.北京：人民军医出版社，1995，3：237.
［2］ 马静山，黄 雄，余金龙.脑外伤后继发躁狂症的临床比较［J］.中国神经精神疾病杂志，1996，22：45.
［3］ 郑浩陆，戴先前，彭建文.颅脑外伤早期并发重性精神障碍18例临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，1990，16：78.
［4］ 杨 辉，张可成，刘 俊，等.脑外伤后脑组织氨基酸递质的变化及其意义［J］.中国神经精神疾病杂志，1997，23：360.
［5］ 龚孝淑，俞美定.重型颅脑损伤患者的临床护理［J］.中华护理杂志，1996， 31：270.
［6］ 曹新妹，张松兰，李 虹，等.对住院精神分裂症患者及其家属的健康教育［J］.中华护理杂志，2002，37：266.
作者单位：荆州市精神病医院女病区，湖北 荆州 434000