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【关键词】 卵圆孔未闭 ；缺血性卒中
近年来国内外对卒中与心脏的卵圆孔未闭（Patent foramen oval ,PFO）给予了一定程度的重视，心脏疾病是引起缺血性卒中的重要来源，在对隐源性卒中寻找病因的过程中，发现这类患者中卵圆孔未闭的比例较高，随着影像学技术的发展，人们发现卵圆孔未闭(PFO)与缺血性卒中，尤其是较年轻的无法解释的缺血性卒中有着明显的关系 ，从而提出了 PFO是一个新的缺血性卒中危险因素。本文就PFO与脑栓塞的关系及治疗进展进行综述。
1 卵圆孔未闭与反常栓塞的关系
卵圆孔是房间隔中部的裂隙，胎儿期为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后正常的肺循环建立，左心房间压力增加，胎胚期原发间隔自上而下逐步吸收，而继发间隔从房顶自上而下形成，出生后1.5~2岁卵圆孔自然关闭，3岁以上卵圆孔仍未关闭者称卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale，PFO)。 Steiner［1］等将卵圆孔按 直 径大 小分 为三 型：小 型 (≤ 1.99 mm)、中型(2.0~3.9 mm)和大型(>4.0 mm)。反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统 ，引发缺血性卒中和心 、肾以及外周动脉栓塞。1972年 Meister［2］等提出了反常性栓塞的诊断标准：(1)无左侧心脏 、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞；(2)有深静脉血栓形成(DVT)和(或)肺动脉栓塞；(3)心脏存在右至左分流 ；(4)有持续性（如原发性或继发性肺动脉高压)或短暂性 (如 Valsalva动作或咳嗽)右心系统压力升高。1989年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)的统计资料显示 ，1 805例急性卒中患者中有1 273例为脑梗死 ，将其进行亚组分析显示，大动脉粥样硬化占9％，腔隙性梗死占27％，心源性栓塞占 19％ ，动脉源性栓塞占5％ ，罕见病例 占 2.9％，剩下近 40％ 的病例病因不明确［3］。在 Lausanne研究中，PFO并发脑卒中患者其复发率脑卒中和 TIA 各为1.9 % ，脑卒中和／或 TIA的复发率为 3.8 %［4］。在未治疗的 PFO中，脑卒中的复发率也明显高于无 PFO者,为每年16％［5］。
2 PFO的确定
包括大小、分流、房间隔瘤。经胸超声(TTE)和经食道超声(TEE)显示房间隔见连续中断，存在自左向右或自右向左流，Valsa1va动作或咳嗽试验可提高检测率。目前多采用静脉注射声学造影剂检查，让患者咳嗽或Valsalva动作增加右房压力，出现右向左分流，增加检查的敏感性。目前最常用的声学造影剂为生理盐水，超声声学造影微泡(bubbles)的分类 ：（1）小量（small)分流<10个 ,（2）大量（large)分流>10 个,（3）大量（large)分流进一步再分：微泡>25 个称淋浴(shower)型或雨帘型(curtain-uncountable signals)［6］。经颅多普勒超声（TCD）结合声学造影剂检查多用于存在感觉异常、神经疾病的患者，TCD可在脑血循环中探测到来自PFO的造影剂微泡，从而推测在心脏水平存在右向左分流。TCD能在脑循环中探及来自PFO的栓子信号，对比TCD诊断PFO的敏感性为92.3％，特异性为 93．8％［7］。
3 PFO的治疗
3.1 药物治疗 包括抗凝与抗血小板，迄今为止，对于用那种药尚无统一意见。
3.2 外科手术治疗 手术是治疗PFO的有效手段之一，但开胸手术创伤大，而且有报道部分患者术后仍会再发脑卒中或TIA，因此该方法目前已经不是治疗PFO的主导方向。
3.3 经皮PFO封堵术 自从1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来，各种装置被应用到PFO的介入封堵治疗中。Bridges等首次报道封堵 36例有 PFO的可能反常性栓塞患者均获成功，未发生严重并发症。PFO的封堵器包括 Sideris Buttoned、Clamshell、CardioSEAL、Angel-wings、PFO-STAR 和 Amplazter 等。Amplatzer PFO专用封堵器的问世，极大地拓宽了介入治疗的适应证 ，减少了手术并发症 ，简化了操作方法,使绝大多数 PFO患者可经介入治疗得到根治 。临床研究结果表明，经导管封堵PFO是一种安全有效的非手术方法。
4 争鸣和展望
2005年4月13日发表在Neurology上的新指南对患过一次卒中的卵圆孔未闭(PFO)患者患二次卒中的危险性较大的认识进行了反驳。由美国神经病学会制订的这项指南确定，无明确病因且接受过治疗的患过一次卒中的PFO患者与那些患过一次卒中但无PFO者相比，二次卒中的危险性并不大。也有作者提出封堵术后反常栓塞的复发率和封堵术与药物治疗的疗效比较等尚需进一步观察和研究 。事实上 ，封堵术后血栓栓塞复发或封堵器上血栓形成等并发症已有报道 。总之 ，缺血性卒中与PFO密切相关，PFO是缺血性卒中的发病基础之一。许多原因不明的缺血性卒中患者 ，排除左心 、动脉源性栓子来源后，应考虑有右向左分流的 PFO引起反常性栓塞的可能。应注意对高危人群 PFO的积极治疗 ，介入封堵治疗是首选方法，但还需对特定病例进行大规模前瞻性研究，才能进一步确定这一治疗是否应普遍采用。
【参考文献】
［1］ Steinel-M M Di Tullio M R，Rundek T，et al．Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke［J］. Stroke，1998，29：944-948.
［2］ Meister SG，Grossman W ，Dexter L，et a1．Paradoxical embolism .Diagnos is during life［J］．Am J Med，1972，53：292 -298
［3］ Sacco Rl，Ellenberg JH，M ohr JP，et al．Infarcts of undetermined cause：the NINCDS Stroke Data Bank Ann Neuro1，1989，25：382 -390
［4］ Bogousslavsky J．Devuyst G，Nendaz M． et al．Prevention of stroke recurrence with presumed paradoxical embolism［J］．J Neural，1997，244(1): 71 - 75.
［5］ Lechat P，Mas JL,Lascault G，et al．Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke［J］． N Engl J Med，1988，318：1148-1152
［6］ 黄鉴政.卵圆孔未闭与缺血性卒中［J］.心脑血管防治,2005，5（6）：1-2
［7］ Klotzsch C，Janben G，Berlit P，et al．Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale：experiences with 111 patients［J］．Neurology，1994，44：1603-1606
作者单位：山东中医药大学， 山东 济南 250014