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【摘要】 目的：探讨阴道镜检查对宫颈上皮内瘤变（CIN）的诊断价值。方法：对248例疑有宫颈病变的患者，在阴道镜引导下行活检，将两种结果进行比较。结果：阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的敏感性91.0%，特导性83.8%。结论：阴道镜是很有价值的筛查手段，可以避免不必要的宫颈活检，减少宫颈组织的创伤及感染的发生率。
【关键词】 阴道镜；宫颈上皮内瘤变
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月～2005年12月按选择标准对248例有性生活女性进行阴道镜检查，年龄18～72岁。
1.2 选择标准［1］
①宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上；②肉眼观察有以下情况者：按触性出血、白带异常、白斑、真性糜烂、宫颈赘生物性质不明；③宫颈炎长期治疗无效。
1.3 阴道镜检查准备
行妇科检查，除外阴道毛滴虫、念珠菌、淋菌等感染，检查前24小时避免阴道冲洗、双合诊、宫颈刮片、性生活、宫颈治疗。最理想时间为月经周期8～12天，以免子宫颈黏液妨碍视野。
1.4 方法
①取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈阴道部，调整阴道镜距宫颈的焦距20～30cm，直至屏幕观察到清晰的图像，用棉球轻轻擦净宫颈分泌物，先涂生理盐水观察鳞柱交界与血管；②阴道镜下观察：用绿色滤光镜可吸收红光使血管变黑，易于鉴别病变如点状血管、镶嵌血管及异型血管；③在子宫颈表面涂3%醋酸液，30～60s后观察图像，主要图像变化为醋酸白色上皮的颜色浓厚或阴暗、污浊，呈牡蛎灰色，持久厚实的醋酸上皮；④宫颈涂卢戈液，正常磷状上皮呈棕褐色，异常上皮不着色。
1.5 阴道镜检查发现可疑或异常部位时，即宫颈取活检，并记录阴道镜所有图像及Reid评分标准［1］，作出阴道镜初步诊断并提出处理意见。评分：0～2分=HPV/CIN Ⅰ级，3～5分=CINⅠ～Ⅱ级，6～8分=CINⅡ～Ⅲ级
1.6 CIN的阴道镜图像诊断
白色上皮、点状血管、镶嵌、碘试验阴性（碘不着色）是CIN最常见的异常阴道镜图像，几种不同的异常阴道镜图像既可以单独出现，也可以同时存在。不同阶段的CIN所出现的异常阴道镜图像也有不同程度的变化。CINⅠ常见的平坦、白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌或点状区，碘试验阴性；CINⅡ可见突起且边界较清楚的白色上皮，可有点状区和镶嵌，碘试验阴性，部分染成浅棕色、斑驳样、龟背样表现；CINⅢ级为带粗点状血管、边界清晰而突起的白色上皮、颜色较污浊甚至灰白色，有粗大或不规则的镶嵌，碘试验阴性，无染色区呈现，呈芥末黄色，偶可见发夹样、逗点状等异型血管。
1.7 病理诊断标准［1］ CINⅠ：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。
CINⅡ：即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。
CINⅢ：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
1.8 统计学处理
以宫颈组织学诊断为金标准。用敏感性、特异性评价阴道镜在宫颈病变中的诊断价值，敏感性（%）=（真阳性/真阳性+假阴性）×100%，特异性（%）=（真阴性/真阴性+假阳性）×100%［2］。
2 结果
2.1 阴道镜下活检核病理结果与阴道镜检查结果比较
在248例受检中，阴道镜检出阳性91例，病理诊断61例，其中CINⅠ符合21例。阴道镜检查结果为假阴性5例，假阳性23例，CINⅡ符合17例，假阴性1例，假阳性6例，CINⅢ符合11例，无漏诊，假阳性6例，宫颈癌符合6例，无漏诊，假阳性1例，阴道镜假阴性6例，假阳性36例，其敏感性为91.0%，特异性为83.8%。
2.2 阴道镜下活检病理结果与临床症状
CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌患者中接触性出血分别占57.1%、60.4%、68.0%、83.2%，白带异常分别占49.6%、57.3%、56.0%、83.7%，提示接触出血及白带异常者宫颈病变发生率高。
2.3 阴道镜下活检病理结果与图象分析
CINⅠ、CINⅡ、CDNⅢ中白色上皮分别占85.3%、86.1%、100%，粗镶嵌分别占5.4%、25.3%、85%，点状血管分别占36%、62.8%、69%，提示病变越重，阴道镜异常图像越明显。
3 讨论
3.1 中华医学会推荐宫颈上皮内瘤样变的3个阶梯检查程序为细胞学、阴道镜及宫颈活检。虽然计算机辅助制片技术和液基薄层细胞制片技术（TCT）相继问世，大大提高了CIN的检出率，但相对昂贵，不能在各医院迅速普及。传统巴氏染片检出CIN的假阴性率30%～50%，阳性检出率为83%，目前在许多医院仍作为主要普查的手段之一，因此阴道镜检查对提高CIN阳性检出率的意义就更加重大。研究表明，单纯阴道镜阳性检出率为83%，但与巴氏染片结合阳性检出率可达96%～99%。阴道镜图像满意者的假阴性结果发生率很低，故可弥补巴氏染片检查出现的较高假阴性率，而阴道镜下检查浸润癌，显像不明显或病变局限者，易漏检，宫颈刮片细胞学检查与阴道镜下宫颈多点活检可以补充，联合应用可提高宫颈病变的检出率。
3.2 既往对宫颈病变者做肉眼活检，由于无病灶定位措施，常影响阳性检出率，阴道镜最大的优点是发现肉眼看不见的亚临床病变，并在可疑病变处定位活检，从而提高活检的阳性率和诊断的准确率，常规的宫颈四点活检有一定的盲目性，容易造成漏诊，通过阴道镜对细胞结构的观察，使活检目标更准确，阴道镜为无创伤性检查工具，可动态观察CIN病变的发展过程。
3.3 宫颈癌的防治是保障妇女健康和生命的重大课题，是妇产科医生的重要责任。从子宫颈的癌前病变到宫颈癌是个相对较长的过程，因而使干预和治疗成为可能，防治的关键在于普查、发现和处理。CIN是局限于宫颈上皮内，具有不同组织学改变的非浸润性宫颈癌的癌前病变。它包括了宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻、中、重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌。因此，预护宫颈癌的发生，就要从CIN的筛查工作做起，及早诊断出CIN，及时治疗。
【参考文献】
［1］乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:12.
［2］朗景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗［J］.中华妇产杂志,2001,36:261-264.
［3］宋学红,王秋熙,宋玉芬.影视阴道镜在子宫颈病变诊断中的应用［J］.中华妇产科杂志,2001,36:278-281.
［4］岑坚敏,钱德英,黄志宏,等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:216.
作者单位：山东省邹平县人民医院，山东 滨州 256200