阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值

    【摘要】 目的  评价阴道镜检查对宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的诊断价值。 方法  对2004年3月～2004年12月进行阴道镜检且镜下发现异常的患者，行定位取活组织病理检查。 结果  CIN高危发病年龄为30～39岁。经病理确诊CIN384例，包括CINⅠ183例，CINⅡ147例，CINⅢ54例。阴道镜检查对CIN的诊断准确性为53.19%，漏诊率为2.86%。CIN在阴道镜下的图像以醋酸白色上皮的出现率最高，为82.55%，对CIN诊断的敏感性和阴性预测值高。 结论  阴道镜检查对CIN的诊断价值在于其敏感性高和阴性预测值高，在国内适合作为CIN的筛查方法。统一阴道镜的评分标准意义重大。

    关键词  阴道镜检查 宫颈上皮内瘤样病变 诊断

    据中国肿瘤防治数据库统计，我国宫颈癌每年新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%，而宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段，此阶段持续时间相当长，可达10～20年。据中国肿瘤防治数据库统计，如果按WHO所确定的原则运作，至少可以使发病率和病死率降低60%。因此，改善和提高宫颈癌的预后，关键在于早期发现、早期处理。本文就近1年来阴道镜检查的1256例中CIN的发病率及其图像特征讨论如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择2004年3月～2004年12月在我院初次行阴道镜检查者1256例，年龄18～65岁，平均34.52岁。入选的病例均为非妊娠期、无子宫切除史及CIN病史的女性。1.2 方法 （1）采用深圳金科威公司SLC-2000阴道镜数字成像系统，对图片与资料实行计算机一体化管理。（2）选择的病例有或无任何临床症状，在阴道镜检查前常规查宫颈细胞学涂片，采用巴氏分类法分为5级。（3）阴道镜下发现有图像异常，包括醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、碘阴性区等，即在阴道镜下取活检送病理切片。1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。

    2 结果

    2.1 宫颈上皮内瘤变的一般资料

    2.1.1 诊断结果 本研究中阴道镜下诊断CIN722例并进行了宫颈活检，经病理确诊CIN384例，占总病例数的30.57%，诊断符合率为53.19%，其中CINⅠ183例，CINⅡ147例，CINⅢ54例。

    2.1.2 发病年龄分布 本研究中确诊的CIN病例发病年龄为20～63岁，平均32.26岁，30～39岁是CIN的高危发病年龄，其年龄分布及其所占比例，见表1。

    2.2 宫颈细胞学涂片 Ⅱ b 级以上者322例，其中与病理相符者仅124例，诊断符合率为32.29%。另有106例细胞学涂片均为Ⅰ级，而阴道镜及病理诊断均为CIN。但也有11例巴氏分级Ⅲ级以上而阴道镜诊断正常，经宫颈管扩张 器暴露后方发现病变，阴道镜漏诊率为2.86%。

    表1 CIN的发病年龄分布及比例 例（略）

    2.3 阴道镜图像特征及其与CIN的关系 见表2。本研究中阴道镜诊断的术语按1990年第7次国际宫颈病理和阴道镜会议（IFCPC）统一的新的分类和标准。CIN在阴道镜下所呈现的图像特征以醋酸白色上皮的出现率最高，占82.55%（317/384）。醋酸白色上皮可单独出现，有175例，占总数的45.57%;亦可与其他图像同时存在，如点状血管、镶嵌等。

    表2 CIN在阴道镜下的图像特征 例（略）

    3 讨论

    3.1 阴道镜检查对CIN的诊断价值 CIN是局限于宫颈上皮内的非浸润性宫颈癌的癌前期病变，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展为癌的危险性分别为15%、30%、45% ［1］ 。而从宫颈不典型增生到原位癌及浸润癌是个长期的发展过程，要预防宫颈癌的发生，关键是如何做好CIN的筛查工作，而阴道镜在及早发现CIN病变中起着不可替代的作用，有其独特的优势。基于CIN病变有点状发生的特点，在阴道镜下，通过仔细观察放大的宫颈图像，以及在涂5%醋酸、复方碘溶液后宫颈出现的图像特点，在可疑的病变部位取活检，与病理学结合可提高诊断准确性。Mitchell报道 ［2］ ，异常宫颈病变的阴道镜诊断敏感度是96%，特异性是48%，我国学者报道阴道镜诊断CIN有敏感性高、阴性预测值高的优点，诊断准确性可达79.67%，漏诊率仅为3.94% ［3］ 。本研究中阴道镜下诊断CIN722例，经病理确诊CIN384例，诊断符合率为53.19%，低于上述报道，可能与所选病例为普查性质，大多无明显临床症状有关，漏诊率为2.86%，与报道无明显差异。此前，不少有关阴道镜的报道均有阴道镜检查指征一说，本研究认为，阴道镜作为一种检查手段，不与患者直接接触，对患者无任何损害，不造成任何不良影响，所谓指征一说似乎欠妥。而细胞学涂片的诊断符合率仅为32.29%，与阴道镜相比较差异有显著性（P<0.05）。细胞学涂片一直以来都被作为我国筛查宫颈癌的普查方法，是因其经济适用，但其局限性及盲目性显而易见，随着经济状况的改善，且阴道镜检查的价格适中甚至偏低，阴道镜可以作为我国目前CIN筛查的最佳方法。

    3.2 各种阴道镜图像对CIN的诊断价值 CIN在阴道镜下所表现的图像可多种多样，但最多见的是醋酸白色上皮占82.55%，可单独出现（占45.57%），亦可与其他图像同时存在。不同的阴道镜图像所反映的病变程度不同，其原理是随着异常增生的上皮内细胞核容量不断增加，致使醋酸白色上皮增厚，白色程度越差甚至呈阴暗灰白色;另外白色上皮是突起还是平坦或模糊，白色的程度与边界是否清晰、毛细血管的间距等都与病变的严重程度密切相关。如果多种图像同时存在，对CIN的诊断意义更大，结合碘染色及病理切片，可作出较准确的诊断。虽然阴道镜检查有一定的局限性，如宫颈内的病灶难以暴露、容易漏诊，但使用颈管扩张器或结合颈管搔刮术可降低漏诊率。另外受检查者的主观因素影响，可能出现过度或夸大性诊断，亦可因经验不足而致漏诊。因此，为更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，并为病理诊断提供恰当的临床资料和提示，阴道镜的评分标准有待进一步统一。

    参考文献

    1 岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（4）:215.

    2 Mithell MF，schottenfeld D，Tortolero-Luna G，et al.Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial Lesion:a meta-analysis obstet.Gynecol，1998，91:626.

    3 钱德英，曾云海.宫颈上皮内瘤样病变的阴道镜与病理学观察.中国内镜杂志，1998，4（5）:13.

    （编辑若 月）

    作者单位:410007湖南省长沙市中心医院妇产科