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【摘要】 目的 评价当前新发展和常用的几种筛查方法在宫颈上皮细胞内瘤样变（CIN）及早期宫颈癌筛查中的应用。根据不同经济条件和人群风险度的不同，进行优化配置，使其适用于不同人群的筛查，扩大普查人群范围，以及对高风险人群的重点防治，对不同人群制定有效的筛查监测，探索一种合理的经济筛查方案。方法 巴氏涂片、5%醋酸肉眼观察、液基薄层细胞（TCT）自动阅片系统采取TBS分类报告系统、HPV-DNA检测、阴道镜检查结合评分系统、镜下定点活检病理组织学诊断，合理联合应用。 结果 在924例符合筛查的病例中，发现鳞癌9例，CINⅢ14例，CINⅡ83例，CINⅠ92例，ASCUS325例;103例具有典型的挖空细胞，符合HPV感染的组织学标准及HPV-DNA检测支持，并分布在CIN及宫颈癌的群体中，仅5例单独阳性。阴道镜和TCT检查均与病理组织学阳性呈正相关，但也有少数疏漏;病变限于宫颈管，用肉眼及阴道镜难以观察到，活检弥补了这个缺陷。结论 多技术互补普查发现大量癌前病变及宫颈癌与HPV感染有关，高危HPV-DNA检测是诊断HPV感染最佳方法，区域活检提高了宫颈癌普查的病理阳性率，对于不同经济条件及风险度不同的人群进行优化组合筛查，可扩大宫颈癌普查范围。
关键词 宫颈上皮细胞内瘤样变 早期宫颈癌 多技术筛查 有效方案
Investigation on early cervical cancer screening method and effective approaches used multiple techniques
Zhang Nina，Wang Xiangyun，Zhang Shuzhen，et al.
Shilong People's Hospital，Dongguan523321.
【Abstract】 Objective To evaluate the updated and commonly used approaches of screening CIN and early cervical cancer，according to different economic conditions and risks among different population，optimize the equip-ments to apply to various population and enlarge the scope of screening，and emphasize the preventing and treating of high-risk persons.Namely，to explore a reasonable and economical approach which is effective to the screening of various population.Methods Bethesda system，TCT Autocyte PREP-system with TBS-reporting system，HPV-DNA test，and colposcopy and grading system were used，target-biopsy and pathological histology diagnosis were per-formed.Results Among924cases，there were9cases of squamous cell carcinoma，14CINIⅡ，83CINⅡ，92CINⅠ，401cases of chronic cervicitis in different levels，103with typical hollow cells which were in consistentwith HPV infective histological norms and HPV-DNA test，and distributed among CIN and cervical cancer，with only five of them appear positive.Though colposcopy and TCT test have a directly propotion with the pathological histological di-agnosis，there might be some oversights.Target biopsy can solve the problems which endocervical and colposcopy can-not settle.Conclusion Multiple complementary tests can find out large numbers of cervical diseases and cancers which are related to HPV infections.The best way to diagnose HPV infection is the HPV-DNA test.Regional target biopsy improves the pathological positive rate of cervical test，optimize equipment tests among different people of vari-ous economic conditions and risking extents，and enlarge the scope of the test of cervical cancer.
Key words CIN early cervical cancer multiple tests effective approaches
宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤，我国每年新发病例为13.15万 ［1］ ，年龄在20～50岁之间者增长较快。宫颈癌早期症状并不明显，多技术筛查预警对早期发现、降低病死率极为重要，特别对高风险人群，多技术筛查可起到互补作用，达到早期筛查、早期诊断，提高治愈率，提高妇女的健康水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年6月1日～2004年6月1日在我院妇产科门诊宫颈病变专科就诊的1416例患者，常规检查白带，符合筛查对象924例;其中因宫颈糜烂就诊527例，因接触性出血就诊167例，因分泌物增多就诊230例。文化程度:中学以下文化326例，中学以上文化598例;年龄20～48岁，平均31岁。入选病例均为非妊娠期，无子宫切除史，无淋球菌及宫颈衣原体感染，无滴虫、念珠菌阴道炎及细菌性阴道疾病。均在双盲情况下进行。
1.2 筛查方法
1.2.1 自愿筛查 填写信息表（包括:年龄、妊娠次数、丈夫婚外关系、本人婚外关系、首次性生活年龄、从事职业、文化程度）。
1.2.2 检测HPV-DNA病毒 用无菌拭子自宫颈管内取样，采用荧光定量PCR法基因分型诊断技术（包括13种高危型）筛查高危型HPV感染。
1.2.3 液基薄层细胞（TCT）检测及TBS报告系统 采用专用细胞刷，将宫颈内、外细胞学样刷洗在装有酒精缓冲固定液的容器中，送往广州金域医学检验中心进行细胞学检测。
1.2.4 阴道镜检查 进行宫颈阴道镜检查，在阴道镜下用3%冰醋酸涂抹后1min，在电子阴道镜白光及绿光下观察宫颈移行上皮及血管的微小变化，对采集的图像进行分析，按照1992年5月罗马召开的子宫颈病理与阴道镜国际联盟第7次大会上确定的名词进行阴道镜下诊断 ［2］ ，如镜下有异常部位则定点取活检标本或刮取颈管细胞送病理检查。
1.2.5 巴氏涂片法 用毛刷在颈管取细胞学样，巴氏染色，读片。
1.2.6 5%醋酸肉眼观察法 5%醋酸涂抹宫颈后肉眼观察，出现醋酸反应，病变处宫颈上皮呈白色。
1.2.7 HPV自测法 用无菌试管内拭子自阴道内取样。
1.3 统计学方法 ［3］ 应用PoxPro程序建立数据库及数据检查，SAS软件进行数据处理和统计分析。分析内容包括:对调查表信息做基本统计学分析，计算该人群的宫颈上皮内瘤变（CIN）病变及宫颈癌现患率，检测并筛查试验的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值等指标，并对各筛查方法进行比较研究以及成本经济效益对不同人群的适宜情况。
2 结果
924例入选病例筛查结果最终评价分析:在本研究中高危HPV感染是宫颈癌高发的重要危险因素之一，受检对象HPV感染率为10.8%，病例组感染率89%，正常对照组仅9.1%，两组差异有非常显著性。ASCUS病例325例，占35.11%;CINⅠ92例，占9.90%;CINⅡ83例，占8.91%;CINⅢ14例，占1.5%;宫颈癌9例，占0.97%。根据患者的经济状况及疾病风险度进行筛查项目组合并分为3组，但对每组均以病理组织学诊断作为评价的金标准。详见表1～表2。
表1 多技术筛查方法结果比较 （略）
表2 第1组检测项目及结果（略）
注:取活检197例，其中CINⅠ74例，CINⅡ79例，CINⅢ14例，SCC8例
表3 第2组检测项目及结果（略）
注:取活检547例，其中LSIL101例，HSIL54例，SCC3例
表4 第3组检测项目及结果（略）
注:取活检458例，其中LSIL63例，HSIL3例，SCC1例
TCT≥LSIL为阳性;阴道镜≥低度病变为阳性;病理组织学≥CINⅡ为阳性;5%醋酸肉眼观察，宫颈上皮有白色改变者，阴道镜下定点、多点活检;巴氏涂片Ⅱ级以上阴道镜检查及定点活检。第1组:TCT中LSIL以上与阴道镜下活检阳性符合率为88.83%;第2组:5%醋酸肉眼观察与阴道镜下活检阳性符合率为28.88%;第3组:巴氏涂片与阴道镜下活检阳性符合率为14.62%。第1组:高风险人群及经济状况好的妇女，以液基薄层细胞学与HPV-DNA组合检测，其灵敏度提高到98.0%，与文献报道相近 ［4］ 。阴道镜转诊率明显低于单独应用任一种方法，统计学差异有显著性。第2组:适用于经济状况差的妇女，5%醋酸肉眼观察及HPV-DNA组合，其灵敏度较低，但与阴道镜检测之间差异无显著性。低度病变以上为阳性，其灵敏度仍达70.1%，即有2/3检出率。第3组:巴氏涂片与自我取材HPV-DNA检测组合，其灵敏度为50.3%。
3 讨论
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，世界范围内统计每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例。我国20世纪50年代开展普查已取得了显著成效;宫颈癌病死率由20世纪70年代10.28/（10万）到90年代3.25/（10万），已下降了约69% ［5］ ，但每年仍有新发病例约13.15万 ［1］ ，占世界新发病例28.8% ［6］ 。近年来，宫颈癌发病趋势年轻化且逐年增加，已经引起人们的高度重视，早期诊断是早期治疗原位癌的关键。很多患者可出现白带增多、不规则出血、接触性出血，大多数原位癌没有明显症状，检查也常与宫颈糜烂体征一致，而且宫颈癌是可以预防和治愈的疾病，故早诊断可以达到早治愈，所以宫颈癌筛查和预防有着重要的意义。本研究进行临床检查全部在双盲情况下进行，最后以阴道镜下多点活检为依据划分病例与对照。由5种综合评价指标可以看出，TCT法与HPV直接检测法组合诊断准确率最高，可达98.0%，与文献报道相近 ［4］ ，与病理诊断结果的一致性最相符合，提供信息最多，其诊断价值也最高;其次为5%醋酸肉眼观察与HPV组合;再次为巴氏涂片与自检HPV组合。经过筛查给予不同患者不同组合。
本研究资料表明，对于高风险及经济发达地区的妇女适宜用TCT+HPV组合，是最有效的宫颈癌筛查方法组合及临床应用。对成本效益经统计学分析技术，计算出对于经济文化落后地区的妇女适宜第2组筛查组合，此组费用低廉、快速可行，而且仍可检出2/3的宫颈低度病变以上的患者。以上两种具有较高的临床应用价值，是比较适宜于特定人群及对扩大筛查人群有效的宫颈癌筛查方案。第3组筛查方案，因巴氏涂片的准确性受许多因素的影响，假阴性率约为15%～40% ［7］ ，假阴性患者如不能及时治疗，常引 起法律诉讼，因提供的价值低，不宜应用于广泛筛查。
参考文献
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5 李立明.流行病学进展.北京:北京医科大学出版社，2002，89-105.
6 World Cancer Research Fund in Association with American Institute for Cancer Research.Food，Nutrition and the Prevention of Cancer:a global perspective.Menasha:American Institute for Cancer Research，1997，301-308.
7 赵芳辉，戎寿德，乔友林.宫颈癌及其癌前病变筛查方法现状.中国医学科学院学报，2001，23（6）:638-641.
（编辑海 鹰）
作者单位:523321广东省东莞市石龙人民医院