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【摘要】 目的：重症脑出血微创术后气管切开病人痰培养病原菌分布与耐药情况分析，其院内感染发生的原因、探讨防治对策。方法：应用痰培养检出的病原菌及耐药性分析。结果：重症脑出血微创术后气管切开病人下呼吸道感染41例，其中G-杆菌26例占63.4%，G+球菌15例占36.6%，其中金葡菌11例，药敏仍以敏感菌株为主，但耐药菌株有增多趋势。结论：重症脑出血微创术后气管切开病人下呼吸道感染以G-杆菌为主，G+球菌以金葡菌为主，仍以敏感菌珠为主，耐药有增多趋势。万古霉素对G+球菌，氨曲南对G-杆菌敏感性较敏感，故在培养结果未出来之前经验用药是非常重要的。
【关键词】 脑出血 微创 下呼吸道感染 细菌耐药性
Etiology analysis respiratory tract Infection after the heavy
cerebral hemorrhage mico operation
ZHANG Zheng-jiang,JING Long-teng, MA Ai-xia
（Anhui Province People's Hospital of Taihu county）
【Abstract】 Objective：To analyze germ distribution in heavy cerebral hemorrhage patients after micro operation with tracheotomy. Methods:Phlegm raising was used for bacteria drug resistance.Results: 41 patients had lower tract infection,24 were G- bacillus patients,accounted for 63.4%,15 were G+ coccus,accounted for 36.6%,11 were staphylococcus patients,bacteria drug resistance was higher among these patients.Conclusions: Patients with respiratory tract infection after the heavy cerebral hemorrhage micro operation often suffered lower tract infection,main bacteria was G- bacillus,bacteria drug resistance was higher among these patients.
【Key words】Cerebral hemorrhage; Micro operation; Respiratory tract infection; Bacteria drug resistance
重症脑出血微创气管切开病人由于侵入性操作及病情危重、营养缺乏，免疫功能低下，发生院内感染达100%，明显高于普通病房7.88%，脑外科ICU 13.97%［1］；由于大量应用广谱抗菌药物引起的选择性压力，侵入性操作及基层住院条件限制，院内感染耐药菌株日益增加，而且有多重耐药趋势，为了了解基层医院重症脑出血微创术后气管切开下呼吸道病原菌分布及耐药情况，我们分析本院2002年2月-2007年4月，62个月微创术后气管切开病人并下呼吸道感染痰标本中分离的细菌及耐药情况，旨在为基层临床合理用药和控制院内感染提供参考意见。
1 材料与方法
选取本院2002年2月-2007年4月重症脑出血微创术后气管切开的高危患者41例，其中男性28例，女性13例，平均年龄57.7岁（38~79岁）。
标本收集用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作为痰标本，院内感染诊断标准参照卫生部制定的医院感染诊断标准［2］，将标本用划线法，接种在羊血琼脂平板，按常规方法培养。同一患者的相同菌种标本若收集时间在3天内，视为同一菌株，不作重复统计。
2 药敏实验
采用K-B琼脂扩散法及美国国家临床实验室标准化委员会（WCCLS）的判断标准。
3 质控菌株
大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、粪肠球菌（ATCC29212）。
4 结果
表1 重病脑出血微创术后气管切开病人下呼吸道表2 G+球菌对常用抗生素耐药率表3 G-杆菌对常见抗生素耐药率
5 讨论
5.1 重症脑出血微创清除血肿病人气管切开术后由于正常生理反射，如吞咽、咳嗽反射等有不同程度的减弱或消失，痰液及呕吐物不易及时彻底排出；气管切开及呼吸道侵入性操作（吸痰等）的反复实施，使气管黏膜损伤，屏障功能降低，局部抵抗力下降是引起下呼吸道感染的主要原因［3］；重症脑出血多有基础病且多为年龄偏大，整体免疫力及抵抗力下降也是下呼吸道感染的原因之一；基层医院条件限制，由于病情危重手术及治疗多在普通病房进行，空气消毒不严，故重症脑出血微创清除血肿病人气管切开后感染率为100%。为预防感染，临床上采取综合措施，积极治疗原发病，如血肿尽早尽快清除，脑水肿的控制，改善脑缺氧、高血糖的控制及预防水电解质紊乱，应激性溃疡等是预防感染首要的；其次，护理需经常变换体位，定时翻身、拍背、平卧位时头偏向一侧，以防舌压坠和分泌物阻塞呼吸道，及时吸痰且严格控制吸痰管深度、负压等，加强对病房、检查仪器及空气消毒，可用雾化吸入或气管滴药预防。
5.2 从资料看本院重症脑出血微创术气管切开后获得性院内感染（下呼吸道以G-杆菌多见占63.4%，其中阴沟杆菌占24.4%，G+球菌以金葡菌多见，金葡菌对氯霉素、喹诺酮类耐药率高，对磺胺类普遍耐药，对青霉素类普遍耐药，但对耐酶青霉素类及头孢类、氨基甙类及利福霉素等均敏感，对万古霉素敏感，经验用药可选用三代头孢或耐酶类头孢+氨基甙类，必要时选万古霉素或利福霉素，第4代头孢、碳青酶烯类；对凝固酶阴性葡萄球菌（表皮）腐生菌耐药率高，直接选用万古霉素。虽然耐药率有所增高，但仍以敏感菌多见，与基层抗菌药应用有关，因青霉素、喹诺酮及氯霉素应用广，故耐药率高，这要求临床医生应严格遵循抗生菌的使用规则，掌握适应症，尽早培养+药敏，选择敏感的窄谱的药物，并控制药物剂量及应用时间，资料发现部分抗菌药的耐药率明显上升，且是临床最常用药，抗菌药物的应用负荷与病原菌对该抗菌药物的耐药率呈正相关，提示抗菌药物的使用不当是导致细菌耐药性增加的原因［4］。
对于G-杆菌中以阴沟肠杆菌多见且耐药率高，对氨基甙类，一、二代头孢普通耐药，对喹诺酮类尚敏感，经验选用喹诺酮十三代头孢，铜绿假单胞菌耐药率高，对氨基甙类、氯霉素类及喹诺酮类均有高的耐药率，常选三代头孢+耐酶青霉素类，必要时选氨曲南+氨基甙类。
5.3 由于培养技术水平及条件差异，本组资料未能培养出真菌及特异性细菌，不够全面，且试纸设计选择上欠合理，药敏不全面，故结果可能有所偏差。建议加强临床与微生物实验室的联系，重视病原菌的检测，根据当地药敏监测结果，一旦发现感染应及时经验选药；尽早留取痰液标本，及时送检培养及药敏。选药不能盲目跟风走、上档次，应在药敏指导下个体化用药，选敏感药时，亦有选择应用如同类药环丙沙星、左氧、福路新，常规首先环丙沙星。应为严重耐药治疗留有后备力量。
【参考文献】
［1］ 钱树星，龙 军，徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究［J］.中华神经医学杂志，2006，10：1050-1052.
［2］ 李 革，卢仙娥，邓济昌，等.重症监护病房获得性感染与传播机制研究［J］.中华医院感染学杂志，2000，10：106-406.
［3］ 张海英，刘爱玲，范书山，等.神经内科患者医院感染调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2000，10(4)：277-278.
［4］ 杨清宇，刘荣森.耐甲氧西林金葡菌的研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(4)：478-480.
作者单位：安徽太湖县人民医院神经内科，安徽 太湖 246400