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【关键词】 髌韧带 逆行交锁 股骨远端骨折
2003年1月～2006年7月我们采用髌韧带纵切口闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端Muller A型骨折25例，现将结果报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例，其中，男19例、女6例，年龄19～60岁。致伤原因：交通伤17例，摔伤6例，重物砸伤2例。按Muller骨折分类：A1型17例，A2型5例，A3型3例 。
1.2 治疗方法
本组8例开放骨折行早期闭合创口，待创口无感染后行手术内固定，均在1周内手术。患者仰卧位，腘窝部用软垫适当垫高使小腿自然下垂、膝关节屈曲45°～55°，以有利于骨折复位固定及显露股骨髁间窝。取髌韧带纵切口长5～6cm ，从髌韧带正中纵行劈开髌腱及切开关节囊，显露股骨髁间窝，在C臂X线机透视下进行股骨远端骨折复位， 其中，3例A3型骨折采用小切口复位。 用手指触膜到股骨髁间窝的最高点再向内侧偏移0.5～1.0cm 处为进针点或后交叉韧带止点前上方 1.0cm 处为进钉点。用电钻钻入1枚导针，经透视证实在髓腔内后维持骨折复位，用空心钻扩孔，更换钝头导针。先用直径 8mm 髓腔锉扩髓，扩髓后髓腔直径应比所用髓内钉的直径大1～1.5mm ，将合适髓内钉与导向器相连接。用手推压将髓内钉沿导针向前推进，越过骨折线，进入股骨干，将髓内钉末端沉入软骨面下2～5mm，拔出导针。依靠瞄准器，分别安装近端和远端锁钉各2枚，装上钉帽，冲洗切口中的骨屑，放置负压引流管，缝合髌韧带及切口。
术后预防感染，治疗24～48h后将负压引流管拔除，然后进行膝关节CPM功能锻炼，2周后扶拐部分负重。4～6周后随骨痂的增多，逐渐增加负重，术后12～16周后完全负重。
2 结果
本组病例均获6个月～2年的随访，平均随访时间为12个月。 切口均一期愈合，无1例出现切口感染、骨折移位和脂肪栓塞综合征，无主锁钉折弯、松脱和断裂。骨折愈合时间为3至8个月，平均4.5 个月，无骨不连发生。膝关节恢复按Kolmert功能评定标准，优19例、良5例、可1例，优良率96％。
3 讨论
3.1 本术式特点
本文采用逆行交锁髓内钉固定股骨远端骨折软组织损伤小(大部分病例可闭合复位)，减少了骨断端的血供破坏，有利于骨折的愈合。自膝关节逆向插入髓内钉能稳定峡部以下骨折，避免肢体短缩和骨折断端旋转移位。髓内钉固定为轴心固定，符合生物力学要求，固定坚强。 逆行髓内钉固定，比钢板获得更接近生物学固定，且软组织保护好，很少需要植骨［1，2］。股骨髁部、股骨髁上骨折及股骨下端骨折传统治疗方法，多用膝关节内侧切口显露范围大，对膝关节功能恢复干扰很大（股骨下端骨折采用大腿外侧切口组织损伤大)。本文采用髌韧带纵切口入路对膝关节的干扰很小，不伤及髌骨内侧支持带和髌上囊等组织结构。本术式操作比较简单、手术时间短（60～90min)、出血量少，对A1型骨折一般仅需在髌下做一个5～6cm 的小切口即可完成手术，术中还可以利用髓内钉进行骨折复位。本组除3例A3型骨折在骨折端做小切口进行复位外，其余均为闭合复位。由于术中不暴露或小切口显露，对骨折端血运破坏小，骨折愈合率高，并发症少，除1例出现延迟愈合外余均一期愈合。髓内钉位于髓腔中线，与侧方钢板相比力臂短其所受应力分布均匀，术后产生内外翻及旋转畸形机会较少。髓内固定牢固可靠，可早期进行患膝关节主被动功能锻炼，以防止膝关节僵硬和股四头肌萎缩。
3.2 术中注意事项
①扩髓时髓腔锉要使用套管，以防损伤髌韧带。扩髓时还应注意及时将骨屑取出，尽量减少关节活动。在装入髓内钉前应检查并清除关节内骨屑以防止骨屑进入关节腔内形成游离体。②进钉时由于髓内钉与手柄连接处紧密，从C臂X线机透视下常只能看到很小的两个凹槽，且髁间窝最高点常被内外侧髁遮档，加上投照体位不正，可造成髓内钉钉头露在关节软骨外或埋入过深。我们测量手柄到髓内钉头的长度，将1枚斯氏针剪成该长度减去2mm，进钉时用该斯氏针测量手柄髁间窝进钉点之间的距离刚好为该斯氏针的长度，则髓内钉头刚好埋入关节软骨2mm，这样可防止髓内钉尾对关节软骨的损伤及今后交锁钉取出因难。③拧入帽时要先用克氏针引导，进入钉头后再拧紧，心防止钉帽掉入关节中而造成取出困难。④骨折端的旋转较难确定，术中应注意：下肢力线；通过X线比较骨折处远近端股骨骨皮质直径有助于确定骨折处是否有旋转畸形。
【参考文献】
［1］荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1995:102、238.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2005:740－746.
作者单位：1.吉林省梅河口市牛心顶镇医院，吉林 梅河口 135011；2.吉林省梅河口市医院骨科