芬太尼诱导复合瑞芬太尼麻醉用于小儿扁桃体切除术

【摘要】  目的：观察芬太尼诱导复合瑞芬太尼麻醉在小儿扁桃体切除手术的应用效果。方法：选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，择期行小儿扁桃体切除术40例，随机分为瑞芬太尼组(R组)和芬太尼复合瑞芬太尼组(FR组)，每组20例。麻醉诱导R组用瑞芬太尼1μg/kg，FR组用芬太尼4μg/kg，麻醉维持两组均采用瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)泵注。观察并记录两组麻醉诱导及维持期BP、HR、SpO2、术毕停药至气管拔管时间、苏醒时间及苏醒期呼吸抑制、喉痉挛、躁动或哭闹、恶心呕吐等不良反应。结果：两组患儿清醒时间、拔管时间无显著性差异，但FR组在术后苏醒期SBP、HR及不良反应的发生率均低于R组。结论：芬太尼诱导复合瑞芬太尼维持可更好地满足小儿扁桃体切除手术的麻醉，具有血流动力学稳定、清醒恢复快、术后急性疼痛轻的优点。

【关键词】  芬太尼；瑞芬太尼；麻醉；扁桃体切除术；小儿

　　Effects of induced by fentanly combined with remifentanil  anesthesia on children undergoing tosillectomy
  
　　LIU Xu-hong，SHENG Tong-tao

　　(Department of Anesthesiology,the first people’s hospital of Yangzhou,Yangzhou 225001,China)

　　【Abstract】  Objective:To observe the clinical effects of induced by fentanly combined with remifentanil anesthesia on children undergoing tosillectomy.Methods:Forty ASA I～II children undergoing elective tosillectomy were randomly divided into two groups(n=20 each): remifentanil group(R) and fentanly combined with remifentanil group(FR).The children were induced with remifentanil 1μg/kg in group R and fentanly 4μg/kg in group FR.Anesthsia were maintained with intravenous pumped remifentanil 0.1～0.4μg/(kg·min)in two groups.ECG, BP, HR and SpO2 were measured. The time of awake and extubation from stop pumping remifentanil and side-effect such as respiratory depression, laryngospasm, crying, nausea and vomiting at recovery were recorded.Results:There was no significant difference in the time of awake and extubation between the two groups. SBP, HR and the incidence of side-effect at recovery in group FR were lower than in group R(P<0.05).Conclusion：Induced by fentanly combined with remifentanil anesthesia could be better effects in children undergoing tosillectomy. There were a plenty of advantage  of stable hemodynamic, faster awake and lower postoperation pain.

　　【Key words】  Remifentanil；Fentanly；General anesthesia；Tosillectomy；Children

　　瑞芬太尼是新型μ受体激动剂，是一种短效速效镇痛药，因其起效快、镇痛效能强、清除快、无蓄积等特点已广泛应用于临床麻醉。由于其镇痛作用维持短暂，停药后痛觉迅速恢复，因疼痛而烦躁不安就成为其突出问题。本研究观察芬太尼诱导复合瑞芬太尼麻醉在小儿扁桃体切除术中应用效果，并与单用瑞芬太尼作比较。现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料 

　　选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行小儿扁桃体切除术40例，年龄6～10岁，体重20～36kg，随机分为两组。瑞芬太尼组（R组），芬太尼复合瑞芬太尼组（FR组），每组20例。术前均无贫血、发热或感冒症状。两组患儿在年龄、体重、性别、手术时间等方面无明显统计学差异(见表1)。表1  两组患儿的一般资料(略)

    1.2  麻醉方法 

　　患儿入室前半小时肌注阿托品0.015mg/kg，苯巴比妥钠2mg/kg。不合作患儿在手术室外家长陪伴下开放静脉通道，给予咪达唑仑0.1mg/kg，入睡后进入手术室。合作患儿直接入手术室，开放静脉通道。常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者吸氧去氮2分钟后开始麻醉诱导。两组诱导时均静脉注入地塞米松0.1mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg 、阿曲库铵0.5mg/kg。R组静注瑞芬太尼1μg/kg，FR组静注芬太尼4μg/kg完成麻醉诱导。气管插管成功后，麻醉维持两组均静脉泵注异丙酚4～6mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.4μg/（kg·min），必要时在手术开始20～30分钟追加阿曲库铵0.2mg/kg，手术完全结束前5分钟停止静脉泵药。术毕予氟吗西尼0.01mg/kg拮抗咪达唑仑的残余镇静作用，新斯的明0.03mg/kg及阿托品0.01mg/kg拮抗残余肌松作用。两组患儿于自主呼吸恢复平稳；刺激患儿时有吞咽、呛咳反射，呼之睁眼；SpO2＞95%时吸净气管和口咽喉部分泌物后，拔除气管导管。

    1.3  观察指标 

　　①连续监测患儿入室至麻醉苏醒期间SBP、DBP、HR、SpO2，记录麻醉前、插管时、手术开始、扁桃体切除时、停药时、拔管时各时间点SBP、DBP和HR的变化；②记录术毕停药至气管拔管时间、苏醒时间（呼之睁眼或患儿哭闹）以及苏醒期呼吸抑制、喉痉挛、躁动、恶心呕吐等不良反应发生率。

    1.4  统计学处理 

　　所有计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，组内比较用方差分析；计数资料采用卡方检验，用SPSS10.0统计学软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  血流动力学变化 

　　两组诱导后SBP均下降，HR亦减慢，且R组更明显，与麻醉前比较有显著差异（P＜0.05），但组间比较无统计学意义（P＜0.05），气管插管后回升并趋于平稳。两组在麻醉前、插管时、手术开始、扁桃体切除、停药时，SBP、DBP和HR无明显差异，但在拔管时R组SBP、HR明显高于FR组（P＜0.05），见表2。表2  两组麻醉期间流动力学变化比较(略)注：与麻醉前比较，*P＜0.05；与R组比较，#P＜0.05
   
　　2.2  苏醒时间及不良反应 

　　两组术毕停药至苏醒时间［R组(6.34±2.8)min；FR组(7.15±3.2)min］、至气管拔管时间［R组(9.2±4.5)min；FR组(9.8±3.6)min］无明显差异。术后两组均未见呼吸抑制和喉痉挛发生。恶心呕吐在R组与FR组分别有3例和2例发生，无明显差异。但术后躁动、哭闹的发生率R组15例，占75%；FR组5例，占25%，两者相比有显著差异（P＜0.05）。
  
　　3  讨论

　　扁桃体切除是小儿较常见的手术，咽喉部神经末梢丰富，手术刺激反射强烈，对麻醉要求较高，必须有足够的麻醉深度才能满足手术要求。小儿口咽腔狭小，黏膜敏感，手术后局部软组织水肿易引起上呼吸道梗阻，对于此类患儿拔管期的处理亦十分重要。如何既能保证足够的麻醉深度，又不影响患儿手术清醒是麻醉用药选择的前提。瑞芬太尼是一种新型μ受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，为超短效阿片类药物，持续输注后输注即时半衰期短于4min，单次静脉注射瑞芬太尼0.5～1μg/kg麻醉诱导后以0.05～0.5μg/（kg·min）速率静脉输注（同时辅以其他吸入性或静脉镇静催眠药）可安全、有效地应用于各类手术的全身麻醉，且其对心肌的抑制作用呈剂量依赖性［1，2］，一旦停药药效即能快速停止，符合扁桃体切除手术对麻醉快速、短效、安全的要求。现已被普遍和异丙酚复合使用在小儿扁桃体切除术中［3，4］。但也因其作用时间短，停药后血药浓度很快下降，病人感到剧烈疼痛，较多病人苏醒期出现躁动，小儿也不例外。本研究结果亦表明，单纯的瑞芬太尼诱导及维持组患儿术后躁动、哭闹等不良反应发生率高，这可能是因为瑞芬太尼输注即时半衰期短，停止静脉输注后镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛［5］。有报道，这与阿片类药物耐受及痛觉过敏的机制有关［5］。为防止术后过早疼痛，应在疼痛出现前早作防范［5，6］。因小儿扁桃体切除时间短，采用芬太尼诱导复合瑞芬太尼维持的麻醉方案，取得良好效果。芬太尼是阿片类经典药物，脂溶性强，单次注射的作用时间约30min，注药后20～90min血药浓度可出现第二个较低的峰值，与异丙酚、咪达唑仑合用有协同作用，可增强其镇静、镇痛作用［7］。本研究结果表明，FR组在拔管时血流动力学变化及术后躁动哭闹的发生率均明显低于R组（P＜0.05），这可能是芬太尼残留的镇痛作用，以及与异丙酚、咪达唑仑协同作用所致。总之，芬太尼诱导复合瑞芬太尼维持麻醉不仅能保证镇痛效果，满足一定的麻醉深度，维持血流动力学的稳定，术后苏醒快，还能减轻单纯瑞芬太尼麻醉造成的术后急性疼痛，具有良好的临床麻醉效果，值得临床推广。
 

【参考文献】
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作者单位：江苏省扬州市第一人民医院麻醉科，江苏 扬州 225001