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【摘要】 目的：比较米氮平与艾司唑仑治疗老年失眠症的临床疗效和安全性。方法：将失眠症71例按序号随机分为米氮平组和艾司唑仑组，疗程8周，用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评定疗效，用副反应量表(TESS)评定不良反应。结果：米氮平组痊愈率77．8％，艾司唑仑组痊愈率25．7％，两组差异有非常显著性(χ2=13．2，P<0.01)，副反应差异无显著性。结论：米氮平治疗老年失眠症疗效好而且安全。
【关键词】 米氮平；艾司唑仑；失眠症
Comparative study of mirtazapine with cognitive
therapy and estazolam with cognitive therapy in
the treatment of elderly patients with insomnia
GONG Gao-qin，XU Xiao-yan，DAI Jian-lei,et al
(Mental Hospital of Shaoyang City,Hunan 422000，China)
【Abstract】 Objective:This paper aims to compare the clinical effect and the safety of Mirtazapine and Estazolam with cognitive therapy in the treatment of elderly patients with lnsomnia．Methods： 71 elderly patients with Insomnia were randomly divided into Mirtazapine group and Estazolam group and were all treated for eight weeks．The efficiency was assessed by Pittsburgh Sleep Quality Inder(PSQI)and the safety was assessed by Treatment Emergent System Scale(TESS)．Results： In the Mirtazapine group，the marked improvement rate was 77．8％while in the Estazolam group，the marked improvement rate was 25．7％．There was significant difference in marked improvement rate(χ2=13．26，P<0．01) and there was no significant difference in adverse reactions in both groups．Conclusion：Mirtazapine is safer and much more effective than Estazolam in the treatment of elderly patients with Insomnia．
【Key words】 Mirtazapine；Estazolam；Insomnia
失眠是成年人中常见的问题。有人报告，每三个成人中，至少有一人报告偶尔失眠，10%～15％的人认为失眠是他们生活中的严重问题。老年人的患病率更高，而且随着年龄增长而增高［1］。已有文献报道，米氮平对失眠症有效［2］。但是，在患有失眠症的老年人中使用米氮平的疗效及安全性如何、米氮平配合认知疗法对老年人失眠症的疗效如何，尚未查到相关文献报道，故将本文研究结果报道如下：
1 对象与方法
1．1 对象
为2005年1月至2007年5月在本院门诊就医的失眠症患者，符合下列标准：①符合《中国精神疾病分类与诊断标准（第3版）》关于失眠症的诊断标准；②年龄60岁以上；③没有严重的躯体疾病和药物依赖病史；④没有精神分裂症病史和抑郁症病史。符合上述标准的患者71例，按序号随机分配进入米氮平组和艾司唑仑组。米氮平组36例，其中，男15例、女21例，年龄(65．5±5.6)岁。艾司唑仑组35例，其中，男17例、女18例，年龄（67.6±5．9）岁。两组在年龄、性别、婚姻、家庭经济条件等方面无统计学差异，具有可比性。
1．2 方法
米氮平组每天晚上睡前半小时服15mg米氮平(华裕无锡制药有限公司生产)，4天后如效果欠佳则加至30mg／晚，平均（17.8±3．5）mg，观察8周。艾司唑仑组每晚睡前半小时服艾司唑仑1mg，效果不佳时可加至3mg／晚，平均（2．56±0．43）mg／晚。观察8周，如无效则改为米氮平治疗。评价工具：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和药物副反应评定量表(TESS)分别于治疗前、治疗第7天、第15天、第28天、第56天对睡眠质量和副反应进行评定。根据PSQI总分评价临体疗效：PSQI总分<4分为临床痊愈，7分>PSQI总分≥4分为好转；PSQI总分≥7分为无效。认知疗法：均给予相应的认知疗法，包括失眠症的病因和可能发病机制的解释，告知认知疗法的理论，指出错误的认知导致焦虑情绪和引起或加重失眠，随着年龄的增长睡眠时间大多会相应缩短，希望患者接受失眠症或睡眠时间缩短的现实，并指导患者白天多参加体育锻炼。统计分析：采用SPSS10.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2险验。
2 结果
2．1 两组疗效比较
米氮平组痊愈率77．8％，好转率100％。艾司唑仑组痊愈率25.7％，好转率48.6％，无效率28．6％。米氮平组明显好于艾司唑仑组，有显著性差异(χ2=13．26，P 2．2 两组治疗前后PSQI总分变化比较 见表1。表1显示，治疗前、治疗后第7天，两组间PQSI总分无显著性差异。从治疗后第14天到第56天，米氮平组对睡眠的改善明显好于艾司唑仑组，有非常显著性差异。米氮平组的睡眠质量随时间的延长而逐步持续性好转，而艾司唑仑组在第一个月睡眠质量好转，但第2个月睡眠质量恶化，恢复到治疗前水平。表1 两组治疗前后PSQI总分比较(略)注：△P<0.05,表示与入组前相比有显著性差异；*P>0.05,表示与入组前相比无显著性差异。 2．3 艾司唑仑组好转和无效的26例改为米氮平治疗，痊愈2l例，好转5例。 2．4 两组副反应比较 3 讨论 失眠症严重影响老年人的生活质量。然而失眠症的发病机制尚未完全明了，法国的Jouvet发现，破坏猫中缝核，80%～90％的猫产生3～4天的完全失眠，此后随时间延长也不能恢复到正常水平。另有研究发现，连续使用5-羟色胺合成抑制剂聚氯醛苯丙氨酸，引起脑内5-羟色胺浓度下降，也可导致严重失眠，说明中缝核的5-羟色胺神经元的功能下降与失眠症的发生明显相关。网状结构与广泛的特异感觉系统保持联系，接受广泛的刺激，产生紧张的活动并通过上行投射到大脑皮质，因而保持端前脑警醒。如果网状结构活动减少或功能障碍，也会导致失眠［2］。此外，各种精神疾病、躯体疾病和生活事件以及作息规律改变，均可引起失眠。老年人随年龄增高而脑功能自然下降，因此，中缝核和网状结构功能下降可能与老年人失眠症的关系更为密切。目前，失眠症最常见的治疗方法仍然是药物治疗，由于药物的耐受性和成瘾性，巴比妥类药物已逐渐退出历史舞台，而苯二氮类(如唑吡坦、佐匹立隆)药物被广泛使用，。不幸的是，苯二氮类药物也容易成瘾和耐受，最新观察发现，艾司唑仑组失眠症痊愈率为25.7％，好转率48．6％，而且随着时间延长，疗效逐渐下降，这与刘氏研究结果基本一致［2］。本文所有病例，在本院就医前绝大部分病人在综合医院就医过，已经服用了苯二氮类药物，这可能与艾司唑仑的疗效较差有关。已有文献证实［3，4］，SSRI类药物氟西汀和帕罗西汀，能治疗失眠症，并随治疗时间的延长而疗效增加，这与SSRI类药物治疗抑郁症的时间相吻合。SSRI类药物本来较少有镇静作用，有些还有激活作用，对睡眠存在不利影响，但在使用SSRI类药物治疗抑郁症病人中，发现许多病人主观感觉睡眠得到改善［5］。因此，SSRI治疗失眠症的机制也可能与改善脑内5-羟色胺神经功能有关。米氮平系一种新型的抗抑郁药物，具有阻断突触前膜的α2受体，同时增加NA和5-HT的释放，因此而改善抑郁；阻断突触后膜5-HT2和5-HT3受体，具有改善焦虑作用；阻断H1受体，故有镇静作用［6］。本研究发现，米氮平组痊愈率77．8％，有效率100％；艾司唑仑组好转和无效病人改用米氮平后，也获得良效，说明米氮平治疗老年性失眠症确实有效；其次，根据PSQI总分评价，前半月内两组病人的睡眠均有明显改善(P<0．05)，这可能与两种药物均有镇静作用有关，但随着治疗时间的延长，艾司唑仑组病人疗效逐渐下降，PSQI总分又回复到接近入组时分数，而米氮平的疗效逐步提高，这与有关SSRI药物治疗失眠症的文献报道基本一致［3，4，7］。刘氏研究发现，氟西汀治疗失眠症病人前半月PSQI总分下降不明显，而本文研究发现米氮平治疗后立即发挥疗效，说明米氮平的多受体阻断机制优于氟西汀。老年失眠症病人，本来就有心理问题，如果等到半月后才有效，恐怕会影响到病人服药的依从性，而米氮平可克服这方面的缺点。一份研究报告表明，以抑郁为主的情绪问题，可能是70%失眠症的真正原因，抑郁症病人中大多数因主诉失眠而非抑郁，因而被给予安眠药治疗［2］。尽管本文研究对象是排除了抑郁症，但是对予隐匿性抑郁症，临床上是较难排除的，因此给予米氮平治疗，对于以失眠为主诉的隐匿性抑郁症效果当然更好。老年人患失眠症，主要原因可能与大脑功能的下降有关，但是社会心理因素也不能忽视。有研究认为，失眠症患者多有自我内部和谐度低、灵活性差、家庭亲密度低及适应性差等心理特点［8］。而且，老年人情感脆弱，容易形成认知偏差，因此，给予认知疗法，纠正病人对失眠的认知偏差，是非常必要的。有5篇Meta分析认为，认知疗法与药物疗法对失眠症的效果没有明显区别［9］。本文结果提示，米氮平与艾司唑仑对失眠症病人的副反应无显著性差异，小剂量米氮平对老年人是比较安全的。本研究的缺陷：①没有采取双盲对照；②治疗前没有药物清洗期。因此，本文结果有待进一步验证。 【参考文献】 作者单位：湖南省邵阳市脑科医院，湖南 邵阳 422000
治疗结束时米氮平组TESS评分为(2．8±1．7)分，艾司唑仑组为(2．6±1．3)分，两组之间差异无显著性(P>0．05)。米氮平组口干、便秘各5例，白天疲倦3例，食欲增加7例；艾司唑仑组口干、苦7例，白天疲倦6例，头昏3例。
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