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【关键词】 干预 糖尿病 老年性
老年糖尿病绝大多数是2型(非胰岛素依赖型)糖尿病心脑并发症多，常有低血糖发生，且往往病情隐匿，临床上容易误诊。患者中一部分是在进人老年期即在60岁以后发病确诊，另一部分是60岁以前确诊而后进人老年期［1］。
随着世界人口老龄化的加快，老年糖尿病患者日益增多，其慢性并发症发生率18%～40%［2］。常见的并发症有高血压、心血管疾病、脑血栓、糖尿病性肠病、白内障、难于控制的肺结核、肾病、性功能障碍、糖尿病骨病、膀胱病、感染等。由于“三多一少”症状不明显，很多老年人患了糖尿病（DM）也不去就诊。根据文献报道，在所有DM人中有 70％的患者过去不知道自己有DM，而是在体检或DM调查中发现的；有的老年DM人多饮、多尿不明显，但体重下降十分明显，常常被认为是胃肠道疾病、某些慢性消耗性疾病或恶性肿瘤而漏诊；不少病人常以并发症为首发症状，如有的病人因视力下降检查眼底发现有特征性的DM视网膜病变，再经检查而确诊。有的病人因急性心肌梗死、脑血管意外急诊住院时发现DM。这样就使许多老年DM病人失去了早期诊断、早期防治的良机。加强护理、早期诊断，可以减少或避免DM急、慢性并发症的发生，提高患者的生活质量［3］。
1 糖尿病的诊断
1.1 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
筛查试验是标准条件下75g OGTT。在临床护理工作中，行75g OGTT时可发生不同程度的副反应，如恶心、呕吐等达52.4%。如溶解葡萄糖的水温为20～30℃，水量300ml，加入柠檬酸0.25g，用3～5min缓慢服下，可有效避免或减少副反应的发生［4］。
1.2 血糖监测
目前，国内大多数地区一直用静脉抽血取血浆(或离心取血清)测血糖，近年来袖珍式快速毛细血管血糖计的应用日趋普遍，这种方法只要操作正确，可以准确反映血糖水平。国外医院内设有专门的DM教员，指导患者正确的使用方法［4］。潘长玉报道［5］，在新诊断的老年DM中，若按空腹血糖进行诊断，漏诊率竟超过70.0%。老年人DM多属非胰岛素依赖型(NIDDM)，体内尚存一定的胰岛素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖显著增高。因此，诊断老年人DM应注意查餐后血糖［6］。建议对老年常规健康查体时，宜将空腹血糖检测改为餐后血糖检测。
1.3 尿糖监测
尿糖测定是老方法，不十分可靠。但由于测定方法简单、无损伤、价廉，所以无论是在发达国家还是在发展中国家，仍一直沿用尿糖测定作为监测DM的一项指标。尿糖定性测定传统的多用班氏还原法，现在有用尿糖试纸法。尿糖定量测定传统法是留取24 h全部尿液，次日混匀送检10ml，亦有24h分4次留尿，按比例依次从4段尿标本中采集尿液，混匀送检，其结果与传统法无显著差异，因此，使尿糖定量标本留取法得以简化［4］。
2 护理干预
2.1 饮食治疗护理
饮食治疗是治疗DM的基本措施之一，是重要的一环［7］。70%～80%老年人的病情靠限制饮食、增加纤维素和适当的轻体力活动即可控制［1］。凡新诊断的老年DM患者，如葡萄糖糖耐量降低及NIPDM应立即开始饮食疗法［2］。饮食疗法的宗旨是控制血糖，减轻体重，改善脂类代谢，通过合理的营养达到最佳健康状态［8］，对于老年肥胖、病情较轻者可作为主要的治疗方法［9］。临床上，老年DM患者的膳食应根据其健康状况来确定，并从多方面评价老年DM患者的营养状况，如临床实验室监测有无维生素B6、维生素B12、叶酸、维生素D、钙、锌缺乏等营养不良的潜在危险等［7］。
对于老年DM患者，首先，要决定患者每日允许摄入的食物总热量。一般情况下，是按每日104.5kJ（25kcal）/kg来计算，其中，蛋白质占12%～20%（每日保证有200ml奶制品，一只鸡蛋，50～100g鱼、肉或禽类，50～100g豆制品）；脂肪占20%～30%（每日食用油摄入控制在50g以内）：碳水化合物占50%～65%（每日米饭摄入量控制在350g以内）。患者应尽量少食多餐（每日至少5～6次）。因为老年人糖尿病多属2型，体内尚存一定的胰岛素分泌功能，加之活动量减少，耐受低血糖的能力较年轻患者差，少量进食可避免饮食数量超过胰岛的负担而使血糖升得过高。定时、多餐又可预防出现低血糖，维持血糖稳定，减少各类并发症的发生发展，保证老年患者的生活质量。
2.2.1 服用降糖药
目前，临床上常用的降糖药有三大类，即磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂［10］。磺脲类服药时间选在餐前30 min左右，降糖作用最强，易引起低血糖，老年DM慎用第二代磺脲类药物，尤其是老年DM合并肾功能不全的患者［7］。
2.2.2 胰岛素的应用
约30% 2DM患者OGTT结果显著升高，提示体内胰岛素、β细胞功能衰竭或极度胰岛素抵抗，这类患者用磺脲类口服降糖药物治疗往往效果不理想，需用胰岛素治疗［11］。如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前剂量应最大（40%），午、晚餐前各30%［12］，注射胰岛素要在餐前30min皮下注射，注射胰岛素后0.5h之内进餐，防止低血糖发生［3］。胰岛素注射部位的选择、注射深度、温度及运动等因素会影响胰岛素的吸收与注射效果，而各部位皮下组织胰岛素吸收率的变化是引起血糖浓度波动的重要因素。有试验显示［13］，腹前壁皮下注射为较理想的方法之一，但须指导患者经常检查并更换注射部位，用指尖轻触每一个注射部位，如触到硬结、肿块或表皮凹陷，感到痛楚及颜色改变应在症状消除前暂时避免在该部位注射胰岛素［14］。目前推荐患者使用丹麦诺和诺德公司生产的诺和笔注射器，创伤性小，修复快，带来的痛苦小，用药剂量准确。
2.3 药物依从性
DM病程长，往往需要终生治疗，患者的用药依从性显得十分重要。而老年DM患者遵医嘱用药的情况往往较差，即用药依从性较差［15］，因此，应采取有利于患者用药依从性的对策，控制疾病，提高患者的生命质量。
2.4 运动疗法
老年患者进行运动时应严格掌握指征［16］，根据患者的病情、爱好去指导患者选择合造的运动方式，如散步、保健操、太极拳、老年迪斯科等，其中以散步为最简单易行［17］。运动能提高老年DM患者的糖耐量，并增加其胰岛素敏感性［18］。但刚开始运动量不能过度，美国DM协会推荐运动的强度可以心率作为指标，应控制在该年龄所达到的最高心率的60%～80%［11］。运动时间为餐后1h，每次30min左右，运动前应用5～10min热身和放松，要注意运动中和运动后感觉，出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，应及时停止运动［2］。注射胰岛素的DM患者，应避开血药浓度高峰时间进行活动，以防止低血糖的发生。故DM患者应正确掌握运动疗法及其护理。
老年糖尿病人参加持之以恒、切合实际的体育锻炼，可使血糖、血脂下降，体重减轻，体质增强，而且精神愉悦，充分享受美好的金色年华。但老年人毕竟身体老化，有些问题在体育锻炼中必须予以注意，体育锻炼前要对身体状况做一次细致、全面的检查，充分了解自己的糖尿病及其并发症到了什么程度，以便选择最适当的运动方式、时间和强度；避免过分激烈的运动，避免可能引起血压急剧升高或者造成心、脑血管意外的运动方式，比如强烈对抗性运动、登梯爬高、用力过猛的运动和倒立性运动等；运动要适量，运动过量反而影响健康；在运动中要善于保护皮肤及骨骼，避免穿过硬、过紧的鞋子，以防皮肤损伤或发生骨折。
2.5 并发症的护理
2.5.1 糖尿病合并高血压的护理
糖尿病的预后与血压的高低成正比，血压越高，合并时间越长；缺乏降压治疗或降压达标率越低，则预后越差。因此，降压治疗已成为糖尿病治疗的一项不可或缺的重要措施。不容乐观的事实是，高血压又是糖尿病最常见的合并症，我国49.6％的糖尿病患者合并高血压。我国现有约4000万糖尿病患者，约2000万人合并高血压，这是一个很可怕的数字。对高血压的预防保健，虽然经过了多年的耐心教育，但血压的达标率仍然很低。对糖尿病合并高血压者，血压最好控制在130～135／80mmHg以内，有肾病者要求更低。只有这样，糖尿病合并高血压的危险性才能减到最小。只可惜我国2／3的患者血压>140／90mmHg，大多数不达标。造成这种结果的主要原因还是认识问题。对于血压在130～140／80～90mmHg的糖尿病患者，应该立刻采取限盐(每天<6g)、戒酒、减肥、多运动等生活调理。若3个月后血压仍>130／80mmHg的患者，则应开始药物治疗；对于首诊血压大于140／90mmHg的患者，应立即开始降压治疗。
2.5.2 低血糖防治
磺脲类和胰岛素是治疗老年DM的药物，最常见副作用是低血糖［18］。研究发现，老年DM患者严重低血糖的年发生率约为2%，应教会患者掌握低血糖反应表现及处理方法，并告诫患者常备一些含糖的零食，还应携带指示患有DM的身份卡，以备失去知觉时能得到及时救治，并严防漏服或重复服用降糖药物。
2.5.3 糖尿病足预防及护理
DM足是DM患者因神经病变而发生感觉异常或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足疾，是引起患者截肢或残废的主要原因［19］。教育和指导内容主要包括分辨DM足发生的危险程度，向患者讲授有关足部保健的知识及有效控制血糖的重要性，最重要的是定期对足部进行检查［20］。指导患者穿合适的鞋袜极为重要，鞋的大小超过大拇指半寸为宜，要宽松，鞋底要有弹性，同时注意防止外伤、内伤等。指导患者每天从足尖到膝关节做自我按摩或做脚部运动，提脚跟、甩腿、坐椅运动；还要保持双脚干净、温暖、穿柔软宽松的袜子和鞋尖宽、后跟稍窄的坚固的鞋，选大小适中的鞋垫，并且注意防止烫伤、外伤、电击伤。目前，局部氧疗对DM足的治愈率达70%以上。
2.6 心理护理
老年糖尿病常出现较明显的抑郁症状［21］。因此，心理护理是十分必要。进行心理治疗的重要内容是向患者和家属宣传糖尿病的的知识，鼓励患者消除悲观情绪，正确对待疾病；建立有规律的生活秩序，坚持体育锻炼，每天读书看报，减少智力衰退发展；帮助患者充实生活、学习养花、种草、下棋、绘画等；要帮助患者学会自我情绪的调节，遇到不良刺激时，要通过自我安慰的方式转移注意力，达到一个新的心理平衡。国外研究表明，应对方式和社会支持是影响老年慢性病护理的重要因素，社会支持越多，抑郁就越轻，生活质量越高。据报道［22］，实施护理干预后有85.4%的DM患者血糖平均降低3.02mmol/L，减轻因病痛引起的抑郁和焦虑等心理障碍，提高了生活质量。
2.7 健康教育
DM是慢性终身性疾病，需要对不同层次患者进行健康教育［3］。调查研究表明，单靠传统卫生宣教或出院指导、健康讲座等，都不能达到预期目标。目前，采用三者有机结合并在此基础上加以社区护理干预（群体教育、个别指导和跟踪随访），根据老年人特点有计划的教育，不失为目前老年DM教育的好方法。要全面、有效地控制血糖，需要医生正确诊断和合理的治疗措施外，更需要患者遵从医生的医疗方案进行治疗。因此，要反复向患者及家属交代清楚各种治疗的细节，教给他们如何合理用药，怎样正确就医以及自救、互救的知识和方法，使患者对治疗有安全感和信心。向患者及家属详细介绍一些并发症的可能性、机制、症状、风险性。当出现以下并发症时，如糖尿病酮症酸中毒、感染及四肢血运障碍、视力障碍、感觉异常，立即与医护人员联系，查明发生的原因，采取防止复发的对策。 护士除了做好心理护理外，还可以运用“松弛”方法，多组织老年患者聚在一起练气功、打太极拳、散步、做广播操等。这样，使大脑得到休息，使机体免疫力处于最佳状态。
2.8 患者家属的支持
家庭的支持给患者一个良好的治病养病环境，帮助患者克服因疾病折磨而产生不遵医嘱的懈怠情绪，同时起到有效督促、引导患者自我管理和预防保健。因此，要经常与患者家属交谈，交待家属收集与患者有关的信息并记录患者的治疗、病情变化。复诊时带回核实，及时发现对医嘱的误解从而保证疗效，同时教会家属在家庭自我用药时出现副作用的处理、低血糖的预防及忘记用药对策。
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作者单位：(天津安宁医院，天津 东丽 300300)