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【关键词】 骨肉瘤；新辅助化疗
自1998年至2007年我科对56例骨肉瘤患者进行以大剂量氨甲喋呤为主的新辅助化疗，取得良好疗效，提高了手术切除率和患者生存率。此方法具有化疗剂量大、间隔时间短的特点，有一定风险，故护理观察需认真、仔细。现将护理体会总结如下:
1 临床资料
本组56例患者均为1998年至2007年收住我院的骨肉瘤患者，其中，男32例、女24例，年龄12～35岁。部位：股骨下端26例,胫骨上端16例,腓骨上端4例,肱骨上端7例，骨盆3例。
2 治疗方法
应用骨肉瘤COSS-86化疗方案化疗，化疗药物选用甲氨喋呤(MTX) 、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)4种药物。使用剂量为甲氨喋呤8～12g/m2,顺铂100mg/m2 (分2天用),异环磷酰胺2g/m2×5,阿霉素60mg/m2 (分2天用)。使用间隔时间为1～2周。强调术前化疗，可有效扑灭肺内微小转移灶，提高生存率，为保肢手术提供一个更安全的切除缘，减少复发。根据化疗不同效果行保肢或截肢手术治疗。
3 护理措施
3.1 化疗前护理
3.1.1 心理护理 新辅助化疗药物剂量大，且持续时间长，毒副作用大。同时，骨肉瘤恶性程度极高，部分患者还需截肢,且骨肉瘤患者大多数系青少年,心理欠稳定,易产生负性情绪反应。骨肿瘤患者主要有恐惧、自我形象紊乱、预感性悲哀、抑郁等心理问题。因此，帮助患者克服对疾病和化疗的心理问题是整体护理中的重要一环。针对问题,分别对患者家长进行骨肉瘤治疗效果教育,使他们明白骨肉瘤化疗的重要性和艰苦性，配合医护人员一同做好患者的工作；对患者进行成功病例宣教，增强其战胜疾病的信心。
3.1.2 健康教育 让患者及其家属了解化疗的重要性和药物的作用、疗程、不良反应及注意事项。指导患者注意生活起居和饮食调节，慎避风寒暑热，预防感冒。饮食宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化之食物。
3.1.3 完善有关检查和准备 明确肝肾功能以及骨髓造血功能，有无潜在感染病灶和淋巴结、肝脾肿大等，以作为确定能否化疗及观察化疗反应的依据。化疗前1天给予碳酸氢钠及葡萄糖注射液等水化、碱化，防止肾毒性，检测尿pH值。
3.2 化疗时护理
3.2.1 一般毒性 主要为局部组织坏死、栓塞性静脉炎等。在经血管内给药时，注意勿使药液外漏，特别阿霉素是强烈的发泡剂，能引起严重的组织坏死。因此，化疗前应选择弹性好、较粗大的静脉进行穿刺，穿刺后先输入一定量的生理盐水，确保无渗漏后，方可加入化疗药物，以免穿刺过程中化疗药物对静脉发生损害。若发生渗漏或患者主诉穿刺部位疼痛，应立即停止给药，在无菌操作下用原针头接一注射器进行多方向穿刺、抽吸，尽可能将渗出液吸净，然后给2%普鲁卡因局部封闭，硫酸镁湿冷敷24h，使局部血管收缩,减缓药物的扩散。由静脉注射用药时，常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，要注意经常变换给药的血管，有计划地从远端小静脉开始。
3.2.2 造血系统毒性 抗肿瘤药物对骨髓的抑制表现为近期、中期、延期毒性，新辅助化疗使用的药物均为中期毒性，应于化疗的第1、3、7、14天各复查1次血象，若白细胞低于3×109/L、血小板低于50×109/L 时应考虑停药。除停止化疗外,应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施，如为患者创造一个空气清新、整洁的环境，绝对禁止患者与传染源相接触，防止交叉感染，严格无菌操作,一切用物经灭菌处理后方可使用。预防呼吸道感染,病房用紫外线空气消毒,每日一次，2%来苏水湿式扫床，地面消毒每日2次。观察患者全身各部位有无出血倾向等。保持室内适宜的温度及湿度，患者的鼻黏膜和口唇部可涂石蜡油防止干裂，静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕时压迫针眼5min左右，严防利器损伤患者皮肤。可根据不同情况使用生血药物，必要时尚可G-CSF连续应用，送层流室观察护理及抗感染等处理。
3.2.3 消化系统毒性 最常见有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可有血性腹泻，其他如口腔炎、胃炎、肠炎等也经常发生。其中，呕吐是最常见的毒副作用之一，因此，应密切观察病情变化。剧烈呕吐是化疗中最为直观和难以忍受的并发症,针对这一情况,多采取预防性用药方法,给化疗药前30min就常规给予止吐药物，如恩丹西酮、雷莫司琼等，亦可于发生呕吐时使用，但应尽量避免与其他药物混合使用，如遇碳酸氢钠会发生副作用。告戒患者应注意饮食调节，化疗期间多进食蛋白质、低脂肪、无刺激而易消化的食物。
3.2.4 泌尿系统毒性 注意观察患者的尿量、颜色、性质，定时测量尿比重和尿pH值，使尿液pH保持在7以上，利于化疗药物的排出，减少对肾脏的毒害。主要毒性是出血性膀胱炎、肾衰，临床表现有血尿、尿频、尿痛、氮质血症和蛋白尿等。用药期间记24小时出入量，鼓励多饮水，静脉输液每日3 000～4 000ml，尿量每日保持在2 000～3 000ml，并可用碳酸氢钠碱化尿液，或利尿剂促使药物排泄，减轻药物蓄积毒性对肾脏的损害，保证化疗的正常进行。
3.2.5 口腔护理 行大剂量氨甲蝶呤治疗，均有不同程度的口腔黏膜溃疡，每日给甲酰四氢叶酸钙（CF）漱口液不定时含漱，并给维生素C、维生素B2口服，并嘱进食低温、半流质饮食，以促进溃疡面愈合。
3.2.6 其他 尚有神经系统毒性、心脏毒性、出血倾向、血栓形成等，注意观察有无头痛、心慌、皮下出血、偏瘫等，定期复查脑电图、心电图等，必要时化疗期间行心电监护。
3.3 护理注意事项 严格落实查对制度、无菌操作，防止由于解毒药物过量影响疗效及解毒剂量不足而产生严重的毒性反应。化疗药物外漏能引起严重的组织坏死，因此，要熟练掌握静脉穿技术，保证一次穿刺成功，防止药液外漏。化疗药物现配现用，注意避光保持药效(MTX)。按规定时间准确使用解毒针，于MTX滴完后6小时开始，肌注CF，每6小时1次,共12次，静脉点滴IFO后第0、4、8小时静脉推注美司那解毒。经常巡视，严格认真做好交接班工作。化疗期间应注意预防感染，保持室内的清洁卫生，经常开窗通风换气，定期进行空气消毒，勤换被褥，保持病床整洁，谢绝过多的探访者。
3.4 护理体会 在化疗期间，护士应及时对患者及其家属进行信息需求的评估。不断帮助他们调整情绪，让患者保持良好的心理状态，正确认识化疗中所遇到的困难，减少不必要的惊慌和恐惧，树立坚强的生活信心。同时,严格药物毒副作用的观察和补液时间、顺序的掌握，计划应急护理措施，做到多关心、勤巡视、早预防、早发现、早处理以减轻患者的痛苦，才是帮助患者完成反复多次化疗的关键。
【参考文献】
［1］ 张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学［M］.天津:科学技术出版社,1999：163-189.
［2］ 马忠泰.创造条件,推进骨肉瘤大剂量综合化疗的规范化［J］.中华骨科杂志,1999,19(1):5-6.
［3］ 范振华.骨科康复医学［M］.上海:上海医科大学出版社,1999:180.
作者单位：辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科,辽宁 沈阳