闭合复位交锁髓内钉治疗股骨下端骨折

【摘要】  目的：探讨闭合复位交锁髓内钉治疗股骨下端骨折的方法与疗效。方法：对2002年4月～2007年8月用闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨下端骨折125例进行回顾性分析。结果：本组手术时间45～90min，平均60min。术后随诊6～12个月。骨折愈合率100%，平均愈合时间4.5个月。3例大腿下端严重挤压伤屈曲<90°，其他屈曲功能均>100°。应用《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》评定疗效，优122例（97.6%），良3例（2.4%），优秀率100%。结论：闭合复位交锁髓内钉固定既保持髓内钉固定不损伤骨折端周围组织，又保留骨折端原始血肿不被破坏，操作熟练，可减少X线透视的次数。闭合复位交锁髓内钉固定是一种固定可靠、创伤小、操作简单的治疗股骨下端骨折较理想的方法之一。

【关键词】  闭合复位；交锁髓内钉；股骨下端骨折

股骨下端骨折在临床上较常见，占全身骨折0.4%或股骨骨折的4%～7%。由于种种原因临床疗效却多不满意，是骨关节创伤中治疗较为困难的问题之一，交锁髓内钉固定在临床中已得到广泛应用，并取得良好疗效。我们医院自2002年4月～2007年8月应用闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨下端骨折125例，取得良好疗效，现报告如下：

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料  本组125例，其中，男86例、女39例，年龄20～72岁，平均38岁。骨折按AO分型，A型：A1型63例，A2型30例，A3型15例。C型：C1型11例，C2型6例。其中，合并肋骨骨折12例，伴血气胸4例，合并胫腓骨骨折8例，合并骨盆骨折5例，均为闭合骨折。创伤到手术时间2～13d，平均4.5d。

    1.2  手术方法  患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾，窝部用软垫适当垫高，小腿自然下垂使膝关节弯曲45°～55°以利于骨折复位固定及显露髁间窝。取髌韧带纵切口长5～6cm，从髌韧带正中纵行劈开髌腱及切开关节囊，显露髁间窝，用手指触摸到股骨髁间窝的最高点，再向内侧偏移0.5～1.0cm处为进针点，或后交叉韧带止点前上方1.0cm处为进针点。用电钻钻入一枚导针，经C臂X线机透视证实在股骨髓腔内后，用空心钻扩孔，然后在C臂X线机透视下进行股骨下端骨折复位，维持股骨下端骨折复位，先用Ф8mm髓腔扩大器扩髓后，股骨髓腔直径应比所用髓内钉直径大1.0～1.5mm，然后将合适的髓内钉安放瞄准器，将髓内钉插入股骨髓腔内，穿过骨折线进入股骨干，将髓内钉末端沉入软骨面下2～5mm，先锁定远端锁钉，再锁定近端锁钉，安装钉冒，冲洗切口中的骨屑，放置负压引流，缝合髌韧带及切口。术中慎重操作，防止肢体短缩及对位不良的并发症。术后预防感染治疗24～48h后拔出引流管。术后第2天即开始做膝关节的主动活动和被动活动。1周左右开始扶拐下床活动，2周后扶拐部分负重，4～6周后随骨痂生成的增多，逐渐增加负重，术后12～16周后完全负重。

    2  结果

    本组手术时间45～90min，平均60min，术中出血量平均50ml。术后随访6～12个月，骨折愈合时间为3～8个月，平均为4.5个月，无感染，无断钉、拔钉以及骨不连和畸形愈合发生。除3例大腿下端严重挤压伤屈膝<90°外，其他患者膝关节功能均基本恢复正常。根据刘三鹏等［1］骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准，优122例（97.6%），良3例（2.4%），优良率100%。

    3  讨论

    交锁髓内钉技术是近十多年来内固定应用较广泛的技术之一，交锁髓内钉可视为一种低弹性内夹板，并通过负重产生间断性动力加压，采用闭合复位，骨折周围骨膜及软组织不用剥离，保留了外周血运。交锁髓内钉系外骨痂成骨，几乎不用植骨，且易于X线观察愈合情况，能有效控制短缩旋转、重叠成角畸形及膝关节萎缩。减少了使用钢板类内固定所致应力遮挡，很少发生再骨折，术后早期活动和负重，减少了骨折并发症及骨关节固定综合征的发生，降低了卧床和住院时间，减少术后并发症［2］。因此，在国内外已将交锁髓钉技术作为股骨骨折优先选择的治疗方法。

    股骨下端骨折的治疗方法多采用切开复位、内固定治疗，通过分离骨折处软组织显露骨折端进行复位和放置内固定物。切开复位后会损伤骨折处软组织，术后容易发生伸膝装置粘连，更重要是破坏骨外周血运而导致骨折愈合缓慢。顾龙殿等［3］对照开放复位与闭合复位的两组病例，发现前者出现骨痂的时间及完全愈合的时间明显迟于后者，除此之外，切开复位暴露骨折端，感染率增高。

    本文采用交锁髓内钉固定闭合穿钉技术治疗股骨下端骨折，既不显露骨折端，采用闭合复位方法进行复位，然后在骨折的一端置入髓内钉。这种方法具有损伤较小、失血少、感染率低、骨折愈合率较高的优点，但需C型臂X线机和熟练的技术，术中医护人员及患者受到X线辐射。术中应注意下肢力线，通过比较X线上骨折处远近端的股骨骨皮质直径有助于确定骨折处是否旋转畸形，检查并清除关节内骨屑以防止骨屑进入关节腔内形成游离体。

    大量研究表明，骨折原始血肿在骨折愈合中有重要的作用［4，5］。骨折后大量的生长因子如转化生成因子（TGF-β1）、骨形态生成蛋白（BMP）、血小板源性生长因子（PDGF）等释放入血肿中，作用于成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞，影响和调节骨折愈合的全过程。闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨下端骨折骨折端不切开，未破坏原骨折端的血肿，故可以保留骨折端原始血肿，有利于骨折愈合。

【参考文献】
  ［1］ 刘三鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.清华大学出版社,2002:225.

［2］ 侯树勋.现代创伤骨科学［M］.人民军医出版社,2002:334.

［3］ 顾龙殿,何承文.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志,2002,17:283.

［4］ 李贵涛，李华仁.原始血肿的骨再生潜能的实验研究［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19：323.

［5］ 郭志坚.应用原始血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会［J］.实用骨科杂志，2005，11（4）：356.

作者单位：1.吉林省梅河口市医院，吉林 梅河口；2.吉林省梅河口市牛心顶镇医院;3.吉林省东丰县医院