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【摘要】 目的：探讨瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于小儿短小手术非气管插管静脉麻醉的临床效果。方法：36例小儿中小手术静注丙泊酚1 mg/kg诱导，继以瑞芬太尼0.5 mg＋丙泊酚200 mg＋0.9％生理盐水80 ml配成混合液按瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）的速度静脉滴注。根据患儿的MAP、HR、SpO2以及术中患儿体动等情况调整滴速。密切观察各项生命体征变化和患儿的反应。并记录停止麻醉至患儿清醒的时间，以及恶心、呕吐、口腔分泌物等情况。结果：麻醉后血压较术前有明显下降（P<0.05），心率较术前下降显著（P<0.01），有2例经静注阿托品处理后好转。麻醉后12例患儿发生明显呼吸抑制，需给予短暂辅助呼吸。停药后至患儿清醒时间为（7.8±2.5） min。麻醉中未发生恶心，呕吐，胸壁僵直，呼吸道分泌物增多等不良反应。结论：瑞芬太尼和丙泊酚混合液术中静脉滴注可有效地用于小儿短小手术非气管插管静脉麻醉。但易发生呼吸抑制，麻醉中应密切观察，加强患儿的生命体征监测。
【关键词】 小儿；静脉麻醉；瑞芬太尼；丙泊酚
瑞芬太尼为新一代的麻醉性镇痛药，起效快，清醒迅速、完全，已广泛用于成人临床麻醉。本文旨在观察瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于小儿手术的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期ASAⅠ～Ⅱ小儿手术36例，年龄2～9岁，体重10～32 kg。手术病种有腹股沟疝、鞘膜积液、隐睾、阑尾炎等中小手术。麻醉时间30～100 min。
1.2 麻醉方法
所有患儿麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，咪唑安定0.08 mg/kg。不合作的患儿肌肉注射氯胺酮3 mg/kg，入睡后进入手术室，开放静脉输液。静注丙泊酚1 mg/kg诱导，继以瑞芬太尼0.5 mg＋丙泊酚200 mg＋0.9％生理盐水80 ml配成混合液（其中瑞芬太尼浓度5 μg/ml，丙泊酚浓度2 mg/ml）按瑞芬太尼0.5μg/（kg·min）的速度静脉滴注。待患儿入睡手术开始后减慢滴速，维持在0.25~0.5μg/（kg·min）之间。同时根据患儿的血压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）以及术中患儿体动等情况调整滴速。保留患儿自主呼吸，不行气管插管。麻醉前给予面罩吸氧3～5 L/min。若有呼吸抑制，SpO2下降，即面罩辅助呼吸，直至呼吸基本平稳。若心率下降超过正常范围，给予适量阿托品处理。术毕前3 min停止麻醉药输注。
1.3 监测指标
所有患儿入室后监测心电图（ECG）、MAP、HR、SpO2记录麻醉前、麻醉后5 min、10 min、术后5 min各时点的各项数据。密切观察各项生命体征变化和患儿的反应。并记录停止麻醉至患儿清醒的时间，以及恶心、呕吐、口腔分泌物等情况。
1.4 统计分析
所有计量资料均以均数±标准差（x±s）表示。组内比较采用t检验行统计分析， P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 所有患儿各时点血压较术前有明显下降（P<0.05），但皆在正常范围内，未予特殊处理。麻醉后各时点的心率较术前下降显著（P<0.01），有2例经静注阿托品处理后好转。有3例年龄偏大的患儿麻醉后入睡，但切皮时出现体动和呻吟，立即追加丙泊酚0.5 mg/kg及加快滴速即好转。麻醉后12例患儿发生明显呼吸抑制，需给予短暂辅助呼吸，经减慢滴速后好转。麻醉前后患儿MAP、HR、RR、SpO2变化见表1。表1 麻醉中患儿MAP、HR、RR、SpO2变化情况（略）
2.2 停药后至患儿清醒时间为（7.8±2.5） min。不论麻醉手术时间长短，停药后均很快清醒，清醒早期多数患儿出现哭闹和不配合，经安慰疏导后安静。麻醉中未发生恶心，呕吐，胸壁僵直，呼吸道分泌物增多等不良反应。
3 讨论
小儿一些短小手术，不需要肌肉松弛及很深的麻醉深度，保持患儿镇静，意识丧失，充分镇痛即可满足手术需要。临床上常不作气管插管行静脉麻醉而保持患儿的自主呼吸进行手术。氯胺酮是这类小儿短小手术最常用的静脉麻醉药，但其注射速度过快或药量过大时不良反应较多，如呼吸抑制，呼吸道分泌物较多，麻醉苏醒期长，且苏醒期可能发生精神激动和梦幻，视力障碍，烦躁不安等［1］。而逐渐被其它作用时间短、不良反应小的静脉麻醉药代替。
丙泊酚具有起效快，镇静时患儿感到舒适，镇静深度容易控制，停药后能迅速、彻底清醒的特点而广泛用于临床的短小手术的麻醉。因其镇痛作用弱必须合用镇痛药。瑞芬太尼为新一代阿片类镇痛药，镇痛作用是芬太尼的1.5～3倍［2］，被非特异性酯酶水解代谢，即使长时间持续输注，停药后血浆药物浓度下降一半的时间仍为3～6 min。用于2～12岁小儿同样具有这样的特点［3］。瑞芬太尼的消除受年龄、性别和体重的影响不大，甚至不依赖于肝、肾功能［4］。因此其镇痛作用强，安全、高效、苏醒迅速，能有效抑制手术应激反应，可安全地用于小儿短小手术静脉麻醉。瑞芬太尼最常见的不良反应有心动过缓、低血压、肌肉强直、呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕和嗜睡等［2］。本临床观察发现，复合应用了丙泊酚，可减轻或消除肌肉强直、恶心、呕吐、头晕和嗜睡等不良反应，而且术中麻醉平稳，不良反应少，术后苏醒快。由于瑞芬太尼和丙泊酚都是超短效药物，无术后镇痛作用，术后疼痛发生早，引起心率加快，烦躁不安发生率较高。应及早采取有效的镇痛措施。
瑞芬太尼和丙泊酚对心血管系统有抑制作用，使用后患者血压下降，心率减慢，但大多不需处理，部分给予阿托品治疗和减少麻醉药速度与剂量处理明显好转。同时两者存在协同作用，发生呼吸抑制的概率增加，甚至出现呼吸暂停。麻醉过程中应特别关注，即使SpO2无明显下降，仍须辅助呼吸，宜适当控制静脉注药速度和剂量。
通过以上临床观察表明：采用瑞芬太尼和丙泊酚混合液术中静脉滴注可有效地用于小儿短小手术非气管插管静脉麻醉。具有起效快，易调节，可控性强，术后清醒快而完全，生命体征恢复好，方便实用，并发症少等特点，特别适用于大多基层无输注泵的医院临床应用。但易发生呼吸抑制，须特别注意。一旦发生应及时调整用药速度和剂量并给予辅助呼吸。麻醉中应密切观察，加强患儿的生命体征监测。
【参考文献】
［1］Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL, et al. Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］. Anesth Analg，2001, 93(6):1393-1401.
［2］吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］. 中华麻醉学杂志,2003,23(4):245～248.
［3］Roulleau P, Gall O, Desjeux L, et al. Remifentanil infusion for cleft palate surgery in young infants［J］. Paediatr Anaesth，2003 ,13(8):701-707.
［4］黄悦,杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展［J］. 国外医学:麻醉学与复苏分册,2005,26(2):116.
作者单位：湖北省荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000