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【摘要】 目的：探讨闭合手法复位治疗儿童肱骨髁上骨折的处理方法和临床效果。方法：我院1995年至2005年间共接诊此类骨折156例，其中采用手法复位，石膏托固定治疗108例，定期随访拍片。结果：98例一次手法复位成功，达解剖复位或接近解剖复位，5例复诊时因肿胀消退有轻度再移位，1周内作了适当调整后达解剖复位；10例残留轻度前后移位，配合石膏矫形复位满意。本组108例患者均获得1年以上的门诊随访。患儿骨折全部愈合，骨折愈合时间为3~5周，本组优87例，良18例，差3例。结论：闭合手法复位治疗儿童肱骨髁上骨折方法简单、疗效确切，具有无创伤、治疗费用低廉、痛苦少等优点。
【关键词】 闭合手法复位；儿童肱骨髁上骨折
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男79例，女29例，右侧76例，左侧32例，年龄3~13岁，平均8.6岁，病程1小时~7天，曾在院外复位失败的27例。伸直尺偏型93例，伸直桡偏型8例，屈曲尺偏型5例，屈曲桡偏型2例，全部为闭合性骨折，无重要的血管神经损伤。根据Gartland分型进行划分，Ⅰ型12例，Ⅱ型38例，Ⅲ型58例。
1.2 治疗方法 当日就诊者行急诊手法闭合复位，软组织重度肿胀者先行肘关节半伸直位石膏托固定，抬高患肢留观3~5天，待局部消肿后再行手法复位。
1.2.1 手法复位 3天内的均采用局部血肿内麻醉，3天后的采用全麻。复位由3人施行，采取“三步法”进行，即先整复旋转及重叠移位，再整复侧方移位，最后整复前后移位。平卧或坐位，一助手握患儿上臂，如伸直型骨折，另一助手一手握患儿前臂腕上，一手握肘下，先以原畸形方向，即屈肘30°～50°，前臂旋后位，对抗牵引3~5分钟，矫正旋转重叠移位。再逐渐在牵引下缓慢伸直肘关节，待牵引充分，骨折块周围肌肉松弛后，术者一手抱于肱骨内髁处，另一手握住肱骨近侧骨折端上方桡侧，两手对抗用力挤压远骨折块，整复侧方移位。尺偏型骨折侧方移位应适当矫枉过正，桡偏型则避免过度复位。侧方移位完全整复后，术者双手拇指用力抵住尺骨鹰嘴向前推远折端，其余四指环抱骨折近端屈侧向后拉近端，同时助手屈曲肘关节，纠正前后移位。此时，可进一步矫正残留的旋转移位。屈曲型骨折，在肘关节90°位牵引，牵引充分后术者采用拇指向后方推压远折端，并对抗牵引近折端，同时缓慢伸直肘关节行前后方向复位。侧方移位的整复与伸直型相同。
1.2.2 石膏托固定 复位结束后，可由术者一手固定骨折断端，一手作肘关节屈伸及侧方轻轻摆动来感觉骨折是否稳定，用手提C臂机透视骨折位置或绷带临时固定照片，确认骨折位置满意后进行石膏托固定。伸直型骨折在不影响血循环情况下尽量固定在屈肘超过90°位，尺偏型应采取前臂旋前外翻位，桡偏型应采取前臂旋后位。屈曲型骨折固定肘关节屈曲30°左右，且让肘关节外翻10°，以保持提携角。
1.2.3 术后处理 石膏固定后再次复查X线片了解骨折对位情况。如肿胀不明显，交通便捷者可详细交待注意事项后门诊观察。软组织肿胀严重者，建议住院观察处理，待肿胀消退后及时更换石膏，以防再次移位。固定后立即进行手指主动屈伸活动，3～７天拍X线片复查骨折有无再移位。Ⅰ、Ⅱ型骨折两周，Ⅲ型骨折3周复查X线片，如有明显骨痂生长，即可去除石膏练习屈肘活动。
2 结果
98例一次手法复位成功，达解剖复位或接近解剖复位，5例复诊时因肿胀消退有轻度再移位，1周内作了适当调整后达解剖复位。10例残留轻度前后移位，配合石膏矫形复位满意。除10例因软组织肿胀，接受术前住院消肿或术后留观3~7天外，其余均按门诊观察处理。本组108例患者均获得1年以上的门诊随访。患儿骨折全部愈合，骨折愈合时间为3~5周，平均4.5周。无volkmann缺血性肌挛缩发生。根据Dodgt’s疗效评价标准，优秀：提携角同健侧比较＜5°，肘关节屈伸受限范围＜10°；良好：提携角同健侧比较＜15°，肘关节屈伸受限范围＜20°；差：提携角同健侧比较＜25°，肘关节屈伸受限范围＞20°。本组优87例，良18例，差3例。
3 讨论
3.1 无明显移位骨折的诊断及处理 Ⅰ型骨折及部分移位不明显的Ⅱ型骨折X线片显示不清楚，诊断较困难，容易造成漏诊，导致移位或移位加大。如临床上怀疑有骨折而X线正侧位片未发现骨折线者，应拍斜位片或加摄对侧正侧位片对照。主要观察侧位片上的肱骨干纵轴和肱骨小头纵轴的夹角，小于40°或较对侧小，则提示有骨折并有前后成角移位，需进行手法复位。所有怀疑有骨折的均需进行前臂中立位长臂石膏托固定2～3周。笔者曾参加过一起Ⅰ型骨折漏诊未行固定致骨折移位的医疗事故技术鉴定的案例，教训深刻。
3.2 移位骨折的整复及固定技巧 肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症,而其发生率并未因切开复位而降低,而且常并发肘关节功能障碍［2］。因此，除开放性骨折，需探查血管神经或手法复位失败者，均可采用手法复位，石膏托固定治疗。
如何预防肘内翻的发生是治疗的关键，主要取决于整复的手法技巧。我们采取的“三步法”复位的原理是通过逆创伤机制，肱骨远端的解剖特点以及骨折的生物力学原理进行复位，达到一次性整复成功。复位时注意尺偏型骨折侧方移位整复应做到稍“矫枉过正”，伸直型骨折远端后方移位的整复切忌过度用力，以免将伸直型变为屈曲型而造成复位困难或不稳定。
笔者认为伸直型骨折的固定，以屈肘超过90°位为佳。只有此时才能使肘后完整的骨膜韧带紧张前推骨折远端，增加了骨折复位后的稳定性。对于伸直尺偏型骨折，我们采取前臂旋前外翻位固定是基于以下原因。我们认为骨膜是控制旋转的主要因素，在伸直尺偏型骨折中，后内侧骨膜是完整的，可作为铰链来稳定骨折。在过屈位，后内侧铰链被拉紧并通过前臂的旋前外翻而使外侧的骨折面闭合，同时避免内侧骨折面嵌紧塌陷。这点在切开复位的病例术中得到了验证。同理，对于伸直桡偏型骨折，采取前臂旋后位固定。肱骨髁上骨折发生于干骺端，愈合速度快，固定时间一般不超过3周。
【参考文献】
［1］ 潘少川.实用小儿骨科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2005：443.
［2］ 徐华梓,李也白,池永龙,等.儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形［J］.中华小儿外科杂志,1995,16(1):28.
作者单位：（玉溪市人民医院急诊外科，云南 玉溪 653100）