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【摘要】 目的：探讨PICC在消化道出血危重患者静脉输液和抢救中的优势及护理特点。方法：回顾总结86例消化道大出血应用PICC的临床资料,分析PICC在消化道出血危重患者输液治疗和抢救中的优势、并发症及护理对策。结果：PICC留置时间为1~137 d,静脉炎发生率5.8%,局部渗血43.1%,经护理干预后继续留置。结论：PICC解决了患者反复静脉穿刺的痛苦,减少了护患纠纷及护理人员被感染的机会, PICC在消化道出血危重患者静脉输液和抢救中显示出明显的优势。
【关键词】 PICC；消化道出血危重患者；护理
消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。其中，静脉输液是消化道出血危重患者临床治疗和抢救的重要手段,保持静脉输液通畅是临床护理人员非常重要的任务之一。许多危重患者辗转来到我院时,其四肢表浅静脉已有多处青紫瘀斑,静脉条件极差,为确保进一步治疗和抢救的顺利进行,解决患者反复多次静脉穿刺的痛苦,减少护患纠纷及护理人员被感染的机会,近几年来,我们应用了外周中心静脉置管(PICC),取得了较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2003年4月至2008年2月使用PICC置管患者共86例,男性72例,女性14例;年龄25~80岁；其中合并失血性休克17例，出血量在1 500 ml～2 500 ml的25例，200 ml～1 500 ml的56例，少于200 ml的5例，均为呕血并柏油样便。其中肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者63例,胃溃疡出血患者19例，门静脉海绵样变合并十二指肠球血管破裂出血2例，胃癌出血2例。PICC留置时间1~137 d，平均23 d。
1.2 材料 选用美国BD、Arrow等公司提供的4 Fr或5 Fr型号的PICC穿刺包。
1.3 方法 经医生同意并下达医嘱,与患者或家属签定知情同意书;依据患者的治疗需要和静脉情况选择型号(女性患者多选择4 Fr型号,血管条件较好及需要输血的男性患者多选择5 Fr型号);置管部位选择在患者上臂的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等;由接受过培训、技术熟练的护师以上人员执行操作。
1.4 并发症判断标准 （1)静脉炎判断标准(参照WHO标准):0度:无不良反应;Ⅰ度:沿静脉走向疼痛≤2 d;Ⅱ度:疼痛3~5 d和/或红肿或水疱;Ⅲ度:疼痛>5 d和/或红肿或水疱;Ⅳ度:疼痛不能耐受［1］。（2)局部渗血判断标准:轻度:置管3 d内局部无菌方纱(2 cm×2 cm,8层)或棉球外观可见血渍;中度:置管3 d内无菌方纱或棉球被血液浸透和/或血液自透明敷料边缘流出;重度:渗血不止。
2 护理
2.1 向患者解释操作过程,取得患者的同意。由医师负责与患者签署知情同意书,使患者处于相对放松的状态,避免因情绪紧张增加插管难度。
2.2 熟悉局部解剖部位 穿刺前应当了解患者静脉情况,避免在疤痕及静脉瓣处穿刺,穿刺定位准确,使患者减少痛苦,严格执行无菌操作技术,穿刺进到一定深度仍无回血应将针退回皮下,而后改变角度进针。绝不允许在无回血时针头左右摆,易造成血管壁损伤,形成血肿。对有出血倾向患者进行加压止血,置管术后24小时内更换帖膜,并观察局部出血情况,以后酌情每周1~2次,换药时沿导管方向由上向下揭去透明敷料,局部碘伏消毒,更换无菌纱布,保持局部干燥是预防感染及静脉炎发生的有效措施。
2.3 置管部位及置管时间 在86例消化道出血危重患者中,头静脉置管47例,占该病总数的54.7%,贵要静脉置管31例,占该病总数的36.1%,肘正中静脉8例,占该病总数的9.3%。分析原因,虽然贵要静脉直、粗、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径,经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉,一般为首选,但在我院就诊的患者多已在外地医院给予输液治疗,许多患者的贵要静脉已被当地护理人员首选为反复静脉抽血甚至是输液部位,且患者凝血功能多数出现凝血时间延长，致使许多患者的贵要静脉处瘀血肿胀、疤痕叠加,而此时头静脉因针刺损伤少，其血管弹性相对较好、触摸感比较明显而常被选为置管部位。86例消化道出血危重患者中PICC置管的留置时间为1~137 d,结束留置原因分别为:治愈或好转出院时拔管76例,带管出院8例,死亡拔管2例。
2.4 使用正确封管技术 封管是留置针成功关键,方法要得当,每次输液后,封管时不要抽回血,用10毫升以上注射器抽吸生理盐水10~20毫升,以脉冲方式进行冲管,并正压封管。当导管发生堵塞时,可使用尿激酶5 000u每毫升边推边拉的方式,溶解导管的血凝块,严禁将血块推入血管,严禁使用小于10毫升注射器,否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。
2.5 定期检查导管位置 导管头部定位、流通性能及固定情况,尽量避免在置管侧肢体测量血压,适当活动手臂,穿刺侧手臂不得提重物。
2.6 并发症及处理
2.6.1 静脉炎 在86例应用PICC的消化道出血危重患者中,合并静脉炎5例,发生率为5.8%, 5例中有4例为Ⅰ度、1例为Ⅱ度(红肿疼痛),经过局部50%硫酸镁溶液湿热敷及白炽灯照烤,均于5 d内缓解,PICC继续留置。
2.6.2 局部渗血 86例PICC置管患者,局部渗血37例,占43.1%,均为肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者,其中轻度渗血31例,占36.1%,经采取局部按压30 min、减少置管臂活动等措施后均缓解;中度渗血6例(患者的凝血酶原活动度均<40%，血小板计数均低于8×109/L),占6.9%,经过局部加压包扎、健侧卧位、减少置管臂活动和避免下垂等措施后缓解或明显减轻；重度渗血1例,占1.2%,为临终患者,检测凝血时间>2 min、凝血酶原活动度为0,经过在针眼处置无菌明胶海绵、多层纱布及透明敷料外放置胶皮塞等硬物加压包扎后持续留置,确保了抢救用药、输血和血标本采集等措施的顺利进行,明显减轻了患者临终前的痛苦、避免了因反复穿刺以及所有穿刺针眼出血不止而造成患者痛苦和家属不满而投诉的现象,减少了护理工作量和护患纠纷。
2.6.3 其他并发症 86例应用PICC的消化道出血危重患者中,3例患者不明原因发热,表现为输液结束或午后中度发热或高热, 2例患者液体外渗,其中1例为置管困难,仅插入导管23 cm;另1例老年患者置管43 cm,留置2周后液体外渗,输液速度快或输入刺激性药物时感觉上臂固定处疼痛,拔管后反复检查导管,发现距尖端30 cm处有一处微小裂痕,可能因插管时阻力较大,操作者持镊用力引起导管损伤所致。
3 讨论
20世纪70年代PICC作为一种静脉高营养途径被引入市场,相关文献证明PICC是安全并且有效的［2］。与CVC插管需有经验的医师操作、穿刺中易发生血气胸、导管栓塞等并发症相比,PICC置管穿刺操作方法较简单,穿刺并发症少,可由护士操作［3］。我们将PICC技术应用于消化道出血危重患者,确保了各类抢救用药、输血和血标本采集等措施的顺利进行,减轻了消化道出血危重患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦,减少了护理人员被感染的机会,避免了因多次静脉穿刺不成功导致抢救用药的延误以及患者亲属的投诉,提高了抢救的质量。由于中心静脉导管造成的医源性感染率相当高,引起病死率达3%［4］。所以我们在置管开始就采取了严格管理措施预防感染的发生，在全部病例中无感染。由于消化道出血危重患者的凝血机制相对较差,本文总结的86例中,发生局部渗血的比率较高，为此我们应加强PICC置管后的局部渗血护理和研究,并在今后的护理实践中不断积累经验,高度重视对PICC置管的规范化管理。综上所述，PICC在消化道出血危重患者静脉输液和抢救中显示出明显的优势，且操作方法较简单，值得推广使用。
【参考文献】
［1］ 张雪花,王秀芬.PICC导管所置静脉炎的护理干预及效果评价［J］.护理研究,2006,20(17):1570.
［2］ Yaghmai B,Owen CA.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Int Radiol,1998,15:305-314.
［3］ 李文霞,齐爱玲,李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较［J］.中华护理杂志,2003,20(1):50.
［4］ 叶惠珍,纪玉枝,林丰,等.静脉插管的种类及护理［J］.国外医学护理学分册,1997,16(1):27.
作者单位：（新乡医学院第一附属医院，河南 卫辉 453100）